dificultades en el vinculo madre hijo

Algunas reflexiones sobre la UTI y el vinculo con la madre
Unidad de Terapia Intensiva:
se saca a las madres de allí porque interfieren, pero luego es necesario volver a incluirlas para armar un lazo con su hijo, lazo en el cual debe sostenerse la subjetividad del mismo. Aquí se presentan varios problemas:
No caer en la idea romántica de que con la separación de madre e hijo, en UTI, romperíamos con el vínculo natural entre ambos y que sería tan irreparable como el corte del cordón umbilical, que una vez producido no se puede revertir. El vínculo del que hablamos, capaz de producir un sujeto, es un vínculo articulado por el lenguaje. Más adelante, cuando hablemos de la constitución subjetiva intentaremos clarificarlo un poco más.
Además, es absolutamente imprescindible en algunos casos que el bebé quede aislado en la Unidad de Terapia intensiva y, aún así no podemos desentendernos de los efectos. Para ciertas madres no es posible o es dificultoso hacer un lazo luego de esa primera separación. Y así podríamos continuar dando ejemplos de los diversos dispositivos y sus obstáculos. que tienen q ver con diferentes estructuras de mamas. Hay que diferenciar: en algunos casos se trata de un efecto de dispositivos medicos y es reversiblñe, acompañando, para eso se trabaja con tecnicas de estimulacion etc y en otros casos las problematicas de las mamas no lo permiten y hay que derivar.
En el primer caso los equipos de neurodesarrollo, estimulacion etc, acompañan muy bien a las madres. Pero ahi mismo a veces se detectan problemas que van mas alla de lo que se puede enseñar

El trabajo en interconsulta psicologica
pensar junto con el médico qué modificaciones se podrían introducir en los dispositivos o en los decires implementados a fin de incluir los obstáculos de otra manera. Para nosotras la interconsulta es un trabajo conjunto, no es sólo requerir la opinión de otro profesional de la misma disciplina o de una diferente: NO SE TRATA DE OPINIONES, sino que para nosotros implica crear un espacio de intercambio teórico y no teórico. Lo no teórico conlleva preguntarse en principio por lo que motiva el pedido de consulta, por los obstáculos a cada práctica y los límites. Así este trabajo se recrea cada vez con cada paciente y con cada nueva relación profesional.
Por último y lo que es más importante: sólo con esta lógica es posible la prevención misma en el punto en que el trazado de un borde asegura un lugar para la constitución del sujeto.
La constitución del sujeto. Prevención
¿Por qué posicionarse con respecto a esta lógica no complementaria implica prevención?
Porque es una posición que no borra ni vela el obstáculo ni el enigma y para intentar aclarar la importancia de esto vamos a conceptualizar lo más sencilla y claramente posible nuestra práctica en neonatología, que se orienta hacia la constitución subjetiva.
En principio el sujeto se diferencia del viviente. Llamamos viviente a ese ser que recibimos médicos y padres en nuestros brazos ni bien abandona el útero materno, todo por aprender, todo por construir, el erguido cuerpo que caracteriza al humano y las adquisiciones físicas y psíquicas con que se implantará en el mundo. Y sujeto, aquel que sea capaz de contarse –de percibirse- dentro de ese mundo e implicarse en sus propios actos. Decía, entonces que sujeto y viviente no coinciden, y esta falta de coincidencia promueve algunas cuestiones básicas de las cuales la más importante es que es posible un viviente sin sujeto.
El concepto de sujeto es para nosotros muy importante, casi podríamos decir que sustenta nuestra clínica. Entonces:
Primer punto: Para el sujeto es necesario un ESPACIO, una UBICACIÓN, un LUGAR. Podríamos decir que espacio, ubicación y lugar implican momentos lógicos de constitución, cada uno con operaciones -también lógicas- distintas. Nuestras intervenciones posibles son en relación con estos momentos que expreso así muy básicamente.
De esta manera, lo que va a dar LUGAR a lo que llamamos sujeto depende de su entrada en un discurso, en un campo de lenguaje, entrada que se produce antes de nacer, creo que todos podemos entender esto. Por ejemplo: Se cava un lugar para él con el nombre que los padres piensan y dicen para su futuro hijo, y aún antes del nombre, con cada uno de los pensamientos a él articulados; así ese nombre se va llenando de atributos en el intento de asir una identidad donde todo es enigma. Enigma que intentamos reducir formulando preguntas: de los papás respecto de los rasgos de su hijo, color de ojos, cabello, etc. Preguntas del equipo médico que lo recibe, en relación –por ejemplo- con su constitución genética y física, también su desarrollo integral. Preguntas y sus respuestas, las respuestas son atributos. Pero esos pensamientos y esos atributos, no logran aprehender totalmente la esencia de ese ser que llega, hay algo de ese ser que resultará siempre inabordable y en tanto inabordable volvemos a encontrar lo enigmático irreductible, que debe constituirse, es una necesidad lógica que se constituya para el advenimiento de un sujeto. Nosotros decimos: es un hecho de estructura.
Intentaré explicar el valor fundante de lo que termino de enunciar. Vamos a hacer equivalentes enigma, agujero, surco y falta. En principio si no estuviera este enigma primero e irreductible, difícilmente podríamos hablar de este niño como sujeto y como hijo, nada habría que decir pues todo estaría a la vista. Lo digo de otra manera, sólo es posible decir sobre lo que previamente está constituido como falta, como agujero en una determinada estructura. Es el deseo materno que con su falta busca objetos sustitutos, el hijo viene a ese lugar pero no la llena completamente. Si aquello que ES estuviese en ese lugar así: SIENDO, es decir colmando lo que debería ser falta ó, si lo pensamos en la línea del saber, como respuesta certera en el lugar del enigma, puedo igualmente decir de él pero no sería en absoluto necesario, bastaría con mirarlo, con lo cual ese decir sería certeza puesto que todo está a la vista. Sería un objeto y no un niño.
Es en el mundo del lenguaje, de lo simbólico que puede denotarse lo que falta, aparecen las diferencias y la necesidad y posibilidad al mismo tiempo de presentar, representar y nombrar los objetos, por nombrar sólo tres operaciones fundamentales en esto de hacer de un viviente un hijo. Voy a darles el ejemplo del elefante, muy conocido entre nosotros, posibilidad del significante de representar al objeto. Otro: ejemplo de la biblioteca, “Para que aparezca la falta...”
Pienso que para ustedes lo más importante de esta perorata y seguramente ya pueden haberlo deducido, consiste en saber que la identidad se construye en este tiempo primero desde los otros y que siempre queda un núcleo enigmático que los atributos no pueden colmar.
Por otro lado habíamos hablado de discursos o campo de lenguaje. Si pudiésemos pensar este campo de lenguaje como si fuera una estructura homogénea sería simple. Pero lo que en realidad sucede es que nos encontramos con un entrecruzamiento de pensamientos, de “decires” y discursos, desde donde ese ser viviente es hablado. Lo digo de otra manera, antes que un niño esté capacitado para usar el lenguaje como instrumento, es decir antes que hable, él es hablado por su madre, su padre, la época, la ciencia y fundamentalmente, en el caso de los bebés de alto riesgo, por una serie de discursos médicos y no médicos que sostienen a su vez prácticas diferentes,
¿Qué quiere decir esto? Intento darles un ejemplo: piensen Uds. en el primer llanto de un bebé, llanto que es en primer término grito, luego simple llamado, llamado para ser escuchado. En la mayoría de los casos hay quien escucha, también en la mayoría de los casos la mamá escucha, aunque a veces no, e interpreta. Dirá: “Llora de hambre”, “... porque tiene frío“, “... porque le duele la panza”, etc. La madre dice “Él tiene hambre”, No lo dice él, él es dicho por su madre. ¿Se entiende? De la misma manera es dicho a la vez por su cultura, por la ciencia, etc.
En resumen hasta aquí: es en función de cómo se articulen estos diferentes discursos con el enigma, manteniéndolo como tal, de la única manera que puede tener lugar un sujeto.
LO QUE TRABAJAMOS SIEMPRE DE NO CERRAR CON DIAGNOSTICOS TIENE QUE VER CON ESTO, CONSERVAR EL LUGAR DE UN SUJETO QUE HABLA MAS ALLA DE LO QUE DICEN DE EL
Muchas veces, por la estructura materna que no le da ese lugar, como en los casos en que para la madre todo es certeza en relación con ese hijo, que no puede mantener ningún interrogante porque todos los contesta; en estos casos, si no se opera con esta madre al nivel de estos discursos y de este enigma, en su propia historia, el sujeto no va a poder ser incluido por mas que esta madre ponga su mejor predisposición para la atención de su bebé. Son “los amores que matan”.
Una cierta operatoria de la estructura que debe producir una pérdida y dejar el espacio para el bebé no se suple con conocimientos, consejos, modelos a seguir, etc. No se trata de buena o mala voluntad materna sino que estructuralmente no se pudo constituir este enigma, lugar vacío para el sujeto sobre quien decir algo. El caso extremo, obviamente es el de la psicosis. Allí reina la certeza. Les decía que es aquí donde la función del psicoanalista responde a una lógica de constitución de estas operaciones, que son simbólicas, de lenguaje. El psicoanálisis en este punto recurre a conceptos de la lógica, de la topología, de la lingüística para pensar y operar al nivel de la estructura. Segundo punto, pero consecuencia de lo antes dicho:
Vínculo madre-niño a la luz de la construcción de un sujeto.
La cuestión del vínculo en psicoanálisis es complicada; porque la idea popular de vínculo nos lleva por un lado a pensar que es una relación de uno con otro uno, y tal como venimos señalando, son diferentes decires los que esperan el advenimiento de todo nuevo ser viviente. Creemos haber dado ejemplos de los efectos si estos decires son tomados como un universo, una unidad completa.
Por otro lado, se cree que vincular uno con otro uno arma una unidad, Es decir, que sus elementos estarían en una relación de igualdad. Volviendo al gráfico, relación de complementariedad. Justamente el gráfico que les mostramos para explicarles la interconsulta es el gráfico que toma Lacán para explicar la constitución subjetiva, acentuando la lúnula que se recorta.
VINCULO SIEMPRE ESTA EL OTRPO , SIEMPRE DE 3
En cambio si - como se desprende de lo antes dicho- tomamos el discurso entendido como entrecruzamiento, éste (el discurso) es siempre exterior y preexistente al sujeto y en este sentido la relación nunca conforma un todo, en la medida que esté esa lúnula y lo que representa allí.
En otro sentido el vínculo supondría que hay pautas generales para que ese vínculo funcione, y no las hay. Si no hay pautas generales de funcionamiento iguales para todos quiere decir que tampoco hay un conocimiento general, estándar, único y total desde donde instruir a las madres. Tampoco, entonces se trata de instrucción.
Es más, cada vez que recurrimos a transmitir un instructivo que se supone único y total para todos, estamos borrando la posibilidad del enigma que habíamos ubicado como fundante del sujeto –en la medida en que ese conocimiento totalizaste tiene también todas las respuestas. Cuando esto se transfiere a los equipos de asistencia veíamos que se producen una diversidad de respuestas sintomáticas que va desde la inasistencia a los consultorios, respuestas de tipo fóbico-evitativas, surgimiento de angustia, no remisión de síntomas, resistencias, etc.
En este caso no estamos hablando de los sujetos niños, sino de las madres mismas como sujetos. Esto operan los discursos: o le da un lugar al sujeto o no le da ningún lugar. Si no se le da lugar, no es tampoco que desaparece sino que se manifiesta en diferentes síntomas que hacen obstáculo tanto al “quehacer” médico como –y, fundamentalmente- a la constitución subjetiva del mismo bebé.
Esta conclusión es importante: No es sin la inclusión de la mamá como sujeto en el dispositivo de la cura que es posible la constitución, a su vez, de este bebé como hijo. En las primeras reuniones del PMI se planteó la dificultad de que en estos primeros momentos la madre no esté con el bebé y luego diferentes estrategias para reparar estos obstáculos. Esto mismo es lo que se observa en los consultorios de seguimiento. Otro ejemplo diferente es la Unidad de Terapia Intensiva. En muchos casos, que la Unidad de Terapia Intensiva como dispositivo no reconozca en sí otro obstáculo más que la angustia que suscita el mismo trabajo, no impide que las dificultades sean retomadas muchas veces en los consultorios de alto riesgo como problemas en la constitución subjetiva, efecto de dicho dispositivo.
Aquí nos encontramos con una paradoja. En primer término la importancia radical de la presencia materna en la constitución subjetiva de los bebés hace que no pueda prescindirse de “una mamá capaz de responder a esta función”. Sabemos y ya dijimos que dicha efectividad no está determinada por factores culturales o educacionales sino que responde a factores precisos de estructuración psicológica. Por lo tanto no es la vía pedagógico-asistencialista la de mayor efectividad para resolver los obstáculos que suelen encontrarse en este terreno.
Por otro lado enfrentarse a patologías tan severas –a veces irreversibles- como las que se encuentran en los servicios de neonatología, UTIN y consultorios de seguimiento de alto riesgo lleva al equipo médico a operar para salir rápidamente del riesgo de muerte. La consecuencia lógica de esta escena es la imposibilidad de incluir a las madres y su subjetividad tanto en relación con su bebé como con el equipo médico operante en ella, y esto último es importante porque la transmisión de los cuidados necesarios para los bebés en etapa de seguimiento sólo es posible si se cuenta con una mamá implicada como sujeto con su hijo, pero también con el equipo de asistencia. Tampoco aquí alcanza para incluir a estas madres cualquier texto que intente “explicar”. El segundo punto arma una paradoja con el primero.
En este momento, estamos pensando la necesidad de distinguir, dentro del dispositivo de terapia intensiva, aquellas horas en las que acucia salvar la vida sin más, y un período que, por lo que escuché antes llaman de recuperación, donde podría ya pensarse una intervención psicológica que no se agote en la “contención” frente a la angustia.
Frente a esta problemática en el consultorio de seguimiento elaboramos un dispositivo que –sin dejar de lado puntos de imposibilidad- permita sortear en la mayor cantidad de casos estas dificultades de abordaje y es lo que ha justificado que nuestras intervenciones con el equipo tratante sean tanto o más importantes que aquellas necesarias con la mamá, en el bebé o en el vínculo entre ambos. Queda entonces por diferenciar muy bien esta posibilidad de intervenir según se trate del instante preciso de salvar al viviente como tal y otro ámbito o segundo momento como serían los servicios de cuidados intensivos o terapia intensiva neonatológicos o consultorios de seguimiento de bebés de riesgo.
La mayoría de ustedes son médicos neonatólogos o pediatras. Pueden entender si les decimos que la angustia que Uds. sienten frente a un bebé que se les muere en las manos por desnutrición o falta de oxígeno –por ejemplo- es la misma que sentimos frente a un ser con anoxia afectiva y simbólica tal que nos dice que- de no intentar sacarlo de ella tan rápidamente como Uds. recurren al tuvo de oxígeno- estamos en presencia de quien no podrá alcanzar sino con deficiencias, a veces muy severas, su subjetividad... O no alcanzarla, que es otro modo de morir.
Finalmente entonces:
¿Qué hacer con estas respuestas? ¿Con estos obstáculos? La ética de nuestras intervenciones.
En este caso particular del equipo de seguimiento de alto riesgo, la interconsulta, en los términos que acabamos de definir, fue posible a partir de una característica, diríamos fundamental del equipo que ya estaba conformado al momento de incluirnos, y es la siguiente: cada una de las disciplinas nombra este rasgo de distintas maneras pero diríamos que tiene que ver con el detalle. SÓLO PORQUE EL INTERÉS DE ESTAS PERSONAS SE CENTRA EN EL DETALLE QUE HACE CADA CASO DIFERENTE DEL OTRO ES QUE NOSOTRAS PODEMOS ARTICULAR NUESTRO “CASO POR CASO”, Y ALLÍ EL SUJETO.
Para concluir, y como ya se desprenderá de lo enunciado, NO HAY CRITERIOS DE DERIVACIÓN. No hay síntomas en el sentido riguroso del término para el psicoanálisis en la primera infancia. Como les comentábamos antes, hemos creado un espacio y un tiempo para hablar del detalle que hace singular a cada paciente y que motiva por alguna razón, que tratamos de determinar en conjunto, el pedido de interconsulta.
Sinceramente creemos que sólo lo expuesto merece la inclusión formal y efectiva de la práctica psicológica especializada en Alto riesgo, con su especificidad de operatoria en este campo que denominamos Intervención temprana en el área psicoemocional, con el resto de las prácticas médicas.

Para aclarar o agregar después, si resulta necesario, en relación con vínculo madre-niño: De igual manera si hubiera un vínculo natural instintivo entre la madre y el niño nada habría que decir allí sobre las diferentes formas de amamantar, de sostener, el instinto no dice nada, simplemente ES.

* Título de la charla en la reunión inaugural del III curso de seguimiento del recién nacido de alto riesgo, ofrecida en el aula magna del Hospital Presidente Perón, Anatole France N° 773, Avellaneda, Argentina, el 4 de julio de 2003, frente a médicos neonatólogos, pediatras, estimuladores tempranos, fisiatras, fonoaudiólogos y otras especialidades.



Bibliografía
Sobre Interconsulta:
“Psicoanálisis y Medicina”, Intervención de J Lacán en la mesa redonda del mismo título, realizada en el Colegio de Medicina, 16-02-66, en la Salpétriére.
“En torno a una cosmovisión”, Conferencia XXXV, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo XXII, Editorial A.E.
Sobre Cuerpo y Organismo:
“Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas”, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo I, Editorial A.E.
“El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica”, LACAN, Jacques, Escritos I, Editorial Siglo XXI.
Sobre Psicoanálisis con niños:
“Dos notas sobre el niño”, LACAN, Jacques, Intervenciones y Textos 2, Editorial Manantial.
DE ACA NO
Neonatos: Lenguaje y comunicación.
El lenguaje como campo, es decir cuerpo e instrumento de nuestra comunicación, da base y fundamento al psiquismo que, ya inaugurado, continúa su construcción de todas sus instancias y funciones.
Hablamos de comunicación, y en relación a los recién nacidos lo primero a tener en cuenta es el salto fundamental respecto del carácter de esta comunicación: dentro del vientre materno, se trató de una comunicación en la inclusión de un cuerpo en el otro, no se hizo necesario ni los ojos para ver ni las palabras para expresar, todo fue sensación e impresiones y el sonido de voces conocidas y luego re-conocidas.
Con la llegada de aire por primera vez a los pulmones y los primeros estímulos de luz en las retinas todo cambia. La comunicación entre mamá y bebé, entre bebé y papá, y con el mundo –si bien sigue signada por el cuerpo, aunque ya no “uno en el otro” sino lo que yo llamo “cuerpo a cuerpo”, de lo cual lo mas importante es que se trata de dos (cuerpos) y no de uno sólo- se incluyen fundamentalmente las palabras, que siempre significan algo.
Las palabras en juego durante estos primeros esbozos de comunicación son las de los adultos que ya están instalados en el lenguaje por su propio discurso, entendido “discurso” como el lenguaje que se habla. El bebé recién nacido no habla, al menos no con palabras. “Habla” con gestos, con actitudes corporales, cambiando los sonidos de su llanto, los cuales se constituyen en signo para la madre de la necesidad de su bebé.
Quizá la mayor especificidad del discurso psicoanalítico, entendido también como cuerpo teórico, esté en expresar que entonces las necesidades de todo sujeto al nacer y en construcción, cuando todavía no se ha adueñado de las palabras que componen el lenguaje humano, es del orden de la interpretación, de la lectura... del otro.
¿Qué quiere decir esto?
Que es mama o papá quienes leen los signos en su bebé que refieren a una necesidad y que esta necesidad estará en estos inicios subordinada y mediada por esa interpretación particular. Esto es lo que hace a cada vínculo y cada individuo algo singular. Sin embargo lo más importante a tener en cuenta es que esta lectura que hacemos de los signos del bebé puede ser una lectura ajustada o no tener nada que ver. Puede darse la situación que nos haga creer que nuestro bebé tiene hambre con absoluta seguridad y sin embargo sólo desea tranquilizarse para dormir.
Estar advertidos de que siempre puede tratarse de otra cosa o de algo más, preserva para cada recién nacido el espacio que le corresponderá al sujeto destinado a ser y existir.
Dicho de otro modo, comprender y hacer “jugar” en la comunicación con nuestro bebé que ya no se trata de UNO sino de DOS, que a las sensaciones y primeras impresiones deberemos ponerle palabras y nombrarlas, y que esta traducción deja siempre un “ALGO” imposible de ser expresado...y comprendido, será lo que garantice el “piso” entendiéndolo también como un espacio necesario donde cada sujeto, cada individuo, cada persona pueda manifestarse en el mundo, desplegando las facultades en potencia.






Bibliografía
Sobre Interconsulta:
“Psicoanálisis y Medicina”, Intervención de J Lacán en la mesa redonda del mismo título, realizada en el Colegio de Medicina, 16-02-66, en la Salpétriére.
“En torno a una cosmovisión”, Conferencia XXXV, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo XXII, Editorial A.E.
Sobre Cuerpo y Organismo:
“Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas”, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo I, Editorial A.E.
“El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica”, LACAN, Jacques, Escritos I, Editorial Siglo XXI.
Sobre Psicoanálisis con niños:
“Dos notas sobre el niño”, LACAN, Jacques, Intervenciones y Textos 2, Editorial Manantial.

caso de psicosis puerperal

Pasemos al caso. El desencadenamiento de la psicosis de la Sra. P, se había producido seis meses después del nacimiento de su hijo, cuando ella contaba con 23 años, desarrollando un delirio de persecución.
Sus antecedentes clínicos eran normales, salvo una depresión pasajera que sufrió a los 20 años con obnubilación del juicio. La paciente recuerda que tuvo meses de desgano y que no sabía muy bien cómo ordenar sus pensamientos. Esto es un primer brote, una prepsicosis, recordado por la paciente como una depresión pasajera.
Después del nacimiento de su hijo empezó a presentar ideas extrañas, y a mostrarse reservada y desconfiada, rehuyendo del trato de quienes la rodeaban, especialmente de las hermanas de su marido. También se quejaba de que en el pueblo donde vivía, los vecinos comenzaron a mostrarse de manera descortés y desconsiderada, y que la miraban mal cuando transitaba por la calle.
Siguiendo a este Freud esquemático en estos momentos, el síntoma primario de la paranoia es la desconfianza en el otro. No hay todavía alucinaciones ni delirio. El sujeto se muestra muy desconfiado, suceptible y reservado. Cree que lo miran mal y que murmuran en su contra. Pero además, y tal como suele acontecer en la paranoia, la desconfianza de la Sra. P fue aumentando gradualmente en intensidad, aunque siempre se mantuvo indefinida. Hay una cierta vaguedad en el relato: que difaman contra ella, pero ignora quién es el autor, y tampoco puede emitir precisiones acerca del contenido de las ofensas dirigidas hacia ella; hasta que en determinado momento, se le impone que todos, tanto parientes como amigos, vecinos, conspiran en su contra. Asoma aquí lo que Freud llama los síntomas secundarios de la defensa, constituidos por alucinaciones y que aparecen bajo la forma de quejas a raíz de ser continuamente observada, a los que más tarde se agregará la penosa sensación de que le leen los pensamientos.
Esta sensación de ser espíada se acentuaba por las noches en el momento de desnudarse, lo que la conduce a tomar todo tipo de medidas de defensa frente a esa mirada que la persigue, como las de meterse en su cama en la oscuridad o bañarse vestida. Freud señala que esto es un retorno de lo reprimido bajo la forma de alucinación visual. No se trata de una creencia al modo de: "me parece que me están espiando", sino de una certeza: "me espían". Por aquel entonces, la paciente ya rehuía del trato con todo miembro de la familia; permanecía largos períodos encerrada en su habitación y casi no se alimentaba. Su familia, de acuerdo con un procedimiento típico de la época, la lleva a un balneario, la tan mentada cura de aguas termales; pero el resultado fue indeseable, los síntomas se le agravaron.
En la primavera anterior, se habían registrado otros síntomas. En un momento dado, en presencia de la mucama, había sentido una presión en la zona genital. Atribuyó esta sensación a que la mucama estaba teniendo ciertos pensamientos indecorosos en relación a ella. Puede avizorarse aquí, cierto componente homosexual en la paranoia. Es esta una alucinación cenestésica, ya no se trata de una mirada que la toma como objeto, sino de un Otro suceptible de atravesar campos perceptuales. Si bien advierte que la criada no la está tocando, sin embargo siente la presión en los genitales como si esto aconteciera.
La sensación se vuelve cada vez más frecuente y comienza a percibir imágenes de desnudos femeninos que la espantaban. Más precisamente, se trataba de alucinaciones de genitales femeninos que se fueron orientando hacia pubis infantiles; estableciéndose paulatinamente un cierto circuito asociativo entre ambos tipos de alucinaciones. Su estado se agrava. Escuchaba voces neutras, al principio, que describían sus acciones: "Es la Sra. P, ahora está caminando... ¿adónde va?". Con el tiempo se fueron tornando en voces más bien agresivas bajo la forma de amenazas, ofensas y reproches. En esa situación la llevan al Dr. Freud.
Freud reúne todo este material y afirma que estamos ante una forma frecuente de paranoia crónica, y agrega que la toma en tratamiento porque no detectó "la presencia de delirios interpretadores de alucinaciones". Claramente para Freud existe una chance de tratamiento si todavía no aparecieron los delirios. Por lo menos para Freud de estos momentos, una vez que el delirio hace su aparición en la psicosis se instala de modo indeclinable. Podría decirse que el sujeto paranoico no cambia su interpretación delirante por la interpretación que le viene del otro.
A Freud le llama la atención una conducta iterativa de la paciente, se trataba de recurrentes llamados al hermano. Los llamados no cesaban aún cuando ya había rehuído de todo trato social. Freud, siempre atento a los detalles que en general son desdeñados por la Psiquiatría, se pregunta: ¿Por qué la paciente convoca al hermano y lo deja ir? Esta cuestión recién podrá comprenderla cuando analice el caso en su completud.
Siguiendo el método catártico ideado por Breuer, Freud comprueba que la paciente veía y escuchaba alucinatoriamente el contenido de su propio inconsciente. Pero a diferencia del neurótico que recordará o hará un síntoma, la defensa en la psicosis actúa de un modo distinto: ubica afuera - mediante proyección - lo que debería estar adentro. Si en el inconsciente se inscriben huellas de percepción y la paciente proyecta y luego alucina con que la miran desnuda, ésto realmente aconteció, dirá Freud; es decir, está en su inconsciente, sólo que no lo vive como recuerdo - como en la neurosis - sino como alucinación.
Siguiendo un impecable esquema explicativo, Freud señala que las primeras alucinaciones acontecieron después de haber visto realmente mujeres denudas (las “bildungen” como ella las llama) en el balneario de aguas termales. Con lo cual, si esas alucinaciones están relacionadas con percepciones reales, todas las alucinaciones seguramente están a percepciones reales, aun cuando hayan ocurrido hace mucho tiempo.
Freud le pregunta qué le había pasado cuando vio mujeres desnudas en la cura de aguas, y ella responde que esas imágenes le habían despertado gran interés. Agrega que esto le ocasionó vergüenza ajena y, además, vergüenza por su propia desnudez. Freud considera a la vergüenza una defensa, deduce entonces que debe haber existido, si bien fue reprimido, algún momento en que la paciente fue vista desnuda y le causó vergüenza. Hasta aquí el mecanismo psíquico se asemeja al de la neurosis, la diferencia radica en la presencia de las alucinaciones. Le pide asociaciones a la paciente, y ella reproduce regresivamente una serie de situaciones de desnudez en las que sintió vergüenza.
A los 17 años fue revisada por un médico y también sintió vergüenza por estar desnuda delante de la madre, del médico y de su hermana. El último que relata es de los 6 años, cuando la paciente y su hermano se mostraban frecuentemente sus respectivas desnudeces antes de dormirse; pero sin haber experimentado ningún sentimiento de vergüenza, o sea que ésta es una formación posterior. Asoma aquí cierta ligadura de la enfermedad en relación a lo incestuoso; no vivido como tal en ese momento, sino como un juego de niños. Después de superadas ciertas resistencias, la paciente relata que ésto ocurría todas las noches, y agrega que no sólo se miraban sino que se tocaban. Esta explicación, dice Freud, aclara porqué ella sentía que la espiaban cuando se desnudaba al acostarse. La presión sobre los genitales realmente había acontecido. Era un fragmento del inconsciente pero que afloraba en el aquí y ahora. Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensación, de esta ausencia de vergüenza en las escenas con el hermano. Es decir que la omisión del conflicto sexual infantil es postulado como el gérmen de la neurosis infantil.
El desencadenamiento de la enfermedad había coincidido con una pelea entre el marido y su hermano. Un problema familiar ligado a temas económicos, a causa de este motivo su hermano no volvió a poner los pies en su casa. A partir de entonces ella tenía una conducta muy peculiar: solía citar a su hermano, al que encontraba a faltar mucho y cuando se veían no tenía nada que decirle. Su explicación de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprendía sus sufrimientos con sólo mirarla, ya que sabía la causa de los mismos.
También, al comienzo de la enfermedad, aparece una frase de una cuñada que ella sintió como un vivo reproche, y a partir de allí tuvo el convencimiento de ser despreciada por todo el mundo. La frase era: "En toda familia pasan cosas que deben ocultarse. Pero si a mí me ocurriera algo semejante, no haría ningún drama”. Esta frase, según Freud, activó el recuerdo infantil reprochable. La paranoia reposa en un error de interpretación, la paciente le da a la frase un sentido autorreferencial. A diferencia de la culpa tan distintiva del obsesivo, el sujeto paranoico no se lleva bien con el autorreproche, es raro que se acuse a sí mismo, tiende a acusar al otro. El autorreproche se convierte en alucinación y se convierte en un reproche al otro.
Freud, en primer lugar entonces, analiza las voces diciendo que éstas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, más tarde, será este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma.
Queda explicada la conducta con el hermano: ella lo hacía venir porque era el único que podía saber porqué sufría ella. La paciente le dice a Freud : "El era el único que podía entender lo que me pasaba". Es decir, el único que sabía la etiología de su enfermedad.
Al final del texto, la pregunta es ¿qué diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responde diciendo que en la paranoia, el reproche está reprimido por medio de una proyección, a partir de la cual se constituye un síntoma de defensa: desconfianza hacia los demás. En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustracción que implica la introducción de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una protección contra los mismos.
Por vía del compromiso en la formación del síntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aquí, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte.
Es preciso diferenciar idea delirante de delirio sistematizado. En el caso de la Sra. P, un ejemplo de idea delirante es la sensación de que le presionan los genitales porque la criada tiene pensamientos inapropiados.
El delirio sistematizado, en cambio, es una sistematización del mundo. Se trata aquí de un enlace entre muchas ideas delirantes. Aparece un sentido general y universal en el delirio; no es tan sólo una idea sino una organización del mundo: "Me persiguen porque Dios me ha elegido en esta tarea de salvar a la humanidad", es una trama delirante. Nunca el delirio sistematizado aparece al comienzo de la enfermedad. Podríamos pensar que es el síntoma terciario de la la formación paranoica. Freud lo habrá de llamar síntoma de sometimiento del yo. Toma la idea de “modificación del yo” que se encuentra en el tratado de Griesinger quien sostiene que el yo del psicótico se va asimilando al delirio. Después tomará otro matiz: será un delirio persecutorio, una megalomanía o una erotomanía, conforme a cómo se asimile el yo al sistema delirante.
Rosa Aksenchuk
NOTAS:
[1] Freud, Sigmund. OC. Vol 14. Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico. 1914
[2] Freud, Sigmund. OC. Vol 3. Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. 1896
[*] Lic. Rosa Aksenchuk

dificultades en el ambarazo

EMBARAZO
SABEMOS QUE LA FUNCION MATERNA IMPLICA
libidinizar dar un lugar al hijo, etc. dar lugar al padre, que el hijo no sea todo para esa madrehacer lugar a este hijo,
sE pueden presentar ciertos problemas ya en el embarazo que condicionaran a ese hijo por nacer
uno de los mas graves problemas en el embarazo es cuando la estructura materna es una psicosisAunque no exista un brote psicotico en el embarazo(psicosis puerperal) hay serias dificultades en esa madre para sostener a ese hijo:
1 psicosis como estructura materna: dificultades para libidinizar, lo siente como algo extraño, o una parte del cuerpo relata el embarazo como una enfermedad, estar atento a ciertos indicadores de falta de lugar enrelacion a ese hijo o de antecedentes maternos
2 psicosis puerperal: es el brote que se da en la madre durante el embarazo o pasados unos meses del partoEse hijo no puede ser significado por la madre y produce un brote psicotico con persecuciones, delirios alucinaciones etc

en el embarazo se le va dando un lugar a ese hijo , en el deseo. se necesita una falta previa para que el hijo venga a ese lugar de falo q le falta a la madre
tambien se necesita que ese hijo este en relacion a un padre que toma a su mujer como causa del deseoy opere el corte con la madre

depende de la estructura psiquica de la madrelo q pasa ante llegada de hijo
hay un tercer caso de cierta dificultad es la preclamsia o hipertension durante el embarazo3 hta por q en el momento de un hijo?toca aspectos inconcientes q no podemos manejar
se observa en estas madresmuchas dificultadees en neurodesarrollo del bebe ,son madres muy pegadas , muy sobreprotectoras etc

la experiencia de satisfaccion. resumen

La experiencia de satisfacción
RESUMEN
La experiencia de satisfacción que Freud trabaja en “la interpretación de los sueños” es una construcción teórica que Freud utiliza para explicar la diferencia entre el deseo en el hombre y la satisfacción de la necesidad en el animal. Freud construye esto a partir del relato de sus pacientes, de los sueños etc,
Existiría según Freud un primer momento donde el aparato psiquico funcionaria como un arco reflejo.
Polo perceptivo
Percibo: hambre, una luz fuerte etcPolo motor: comer determinado alimento, pestañear etc
Sabemos que esto esta perdido en el hombre desde que nace, es decir que no hay en el hombre momento alguno en que el aparato funciones como un arco reflejo, esta es una manera que tiene Freud de ser explicativo simplemente. No hay arco reflejo en el hombre porque ya nace a un mundo de lenguaje, ya nace a los primeros cuidados del Otro etc. Por eso esto es mítico en Freud, no existe en el humano un aparato que funcione como en el animal funciona el arco reflejo. Hay un corte entre naturaleza y cultura . Freud lo diferencia de este aparato psíquico humano donde hay huellas mnémicas , que son representaciones, son las marcas de ser hablados por el otro, donde el bebe llora y la madre dice “ tiene hambre, frio , es caprichoso etc”
Se marca con este aparato y sus huellas la diferencia entre la realizacion de deseo en el hombre y la satisfacción de la necesidad en el animal. En el hombre solo hay hambre de signos, un menu, etc. Las funciones vitales estas ya sexualizadas, atravesadas por un placer mas alla de la necesidad biológica

Aparato psiquico en el hombre:


Huellas anémicas, representaciones entre la percepción y la motricidad

Es un hambre de signos, el deseo busca reencontrar la primera huella, que en verdad nunca se puede decir completamente y que por lo tanto esta perdida por estructura. Es asi que el deseo se articula mas a la falta de objeto que a la necesidad de un objeto: porque la primera experiencia de satisfaccion que es mitica ya no se puede repetir nunca de la misma manera.
Esto marca un aparato en el hombre que es desadaptativo con el medio, porque no busca objetos que satisfagan la necesidad sino huellas anémicas. Podemos pensar que esto lleva a alucinar, no en el sentido psicotico, sino en el sentido de que se buscan percepciones o huellas mas que objetos del mundo exterior. Si, obviamente luego con un rodeo por el mundo exterio. Ejemplo: se pierde a los primeros objetos de amor: madre, padre y luego resulta que el novio tiene algun rasgo, algun parecido con el padre, alguna marca, pero no es ese objeto
A la satisfaccion de la necesidad le corresponde la accion especifica,la realizacion de deseo en cambio busca reencontrar la huella, una nueva forma de satisfaccion, la realizacion.
Accion especifica es aquella cuya ejecucion trae aparejada la SATisfaccion de la necesidad y el cese del aumento de carga. La ejecucion de dicha accion exige en el hombre una ayuda externa, ayuda de un otro cuya atencion debe atraer mediante el grito, llanto, q se lee como llamado
Desamparo inicial propio de nuestra especie y mediacion del otro de los primeros cuidados
Sobre el fondo de una nostalgia de una busqueda de ese otro inolvidable se inscriben las huellas y el deseo en el aparato
, encuentro para siempre perdido
,se instala la representacion q nunca alcanza la presencia anhelada
La huella es solidaria de una perdida
Placer de desear , meta impensable en la pura biologia
Diferencia entre deseo y anhelo:
El anhelo nombra objetos, quiero un helado etc , el deseo es lo que impulsa al hombre a buscar otras cosas y siempre es insatisfecho, nunca es eso, porque nunca se reencuentra esa primera huella
El deseo no se puede nombrar

experiencia de satisfaccion ( lo vamos a leer en clase)

La interpretacion de los sueños. Sigmund Freud Capitulo VII . Apartado C. "La realizacion del deseo"
La experiencia de satisfaccion
No tenemos dudas de que este aparato ha alcanzado su perfección actual sólo por el camino
de un largo desarrollo. Intentemos trasladarnos retrospectivamente a una etapa más temprana
de su capacidad de operación. Supuestos que han de fundamentarse de alguna otra manera
nos dicen que el aparato obedeció primero al afán de mantenerse en lo posible exento de
estímulos(270), y por eso en su primera construcción adoptó el esquema del aparato reflejo que
le permitía descargar enseguida, por vías motrices, una excitación sensible que le llegaba desde
fuera. Pero el apremio de la vida perturba esta simple función; a él debe el aparato también el
envión para su constitución ulterior. El apremio de la vida lo asedia primero en la forma de las
grandes necesidades corporales. La excitación impuesta {setzen} por la necesidad interior
buscará un drenaje en la motilidad que puede designarse «alteración interna» o «expresión
emocional». El niño hambriento llorará o pataleará inerme. Pero la situación se mantendrá
inmutable, pues la excitación que parte de la necesidad interna no corresponde a una fuerza
que golpea de manera momentánea, sino a una que actúa continuadamente. Sólo puede
sobrevenir un cambio cuando, por algún camino (en el caso del niño, por el cuidado ajeno), se
hace la experiencia de la vivencia de satisfacción que cancela el estímulo interno, Un
componente esencial de esta vivencia es la aparición de una cierta percepción (la nutrición, en
nuestro ejemplo) cuya imagen mnémica queda, de ahí en adelante, asociada a la huella que
dejó en la memoria la excitación producida por la necesidad. La próxima vez que esta última
sobrevenga, merced al enlace así establecido se suscitará una moción psíquica que querrá
investir de nuevo la imagen mnémica de aquella percepción y producir otra vez la percepción
misma, vale decir, en verdad, restablecer la situación de la :satisfacción primera. Una moción
de esa índole es lo que llamamos deseo; la reaparición de la percepción es el cumplimiento de
deseo, y el camino más corto para este es el que lleva desde la excitación producida por la
necesidad hasta la investidura plena de la percepción. Nada nos impide suponer un estado
primitivo del aparato psíquico en que ese camino se transitaba realmente de esa manera, y por
tanto el desear terminaba en un alucinar. Esta primera actividad psíquica apuntaba entonces a
una identidad perceptiva(271) o sea, a repetir aquella percepción que está enlazada con la
satisfacción de la necesidad.
Una amarga experiencia vital tiene que haber modificado esta primitiva actividad de
pensamiento en otra, secundaria, más acorde al fin {más adecuada}. Es que el establecimiento
de la identidad perceptiva por la corta vía regrediente en el interior del aparato no tiene, en otro
lugar, la misma consecuencia que se asocia con la investidura de esa percepción desde afuera.
La satisfacción no sobreviene, la necesidad perdura. Para que la investidura interior tuviera el
mismo valor que la exterior, debería ser mantenida permanentemente, como en la realidad
sucede en las psicosis alucinatorias y en las fantasías de hambre, cuya operación psíquica se
agota en la retención del objeto deseado. Para conseguir un empleo de la fuerza psíquica más
acorde a fines, se hace necesario detener la regresión completa de suerte que no vaya más allá
de la imagen mnérnica y desde esta pueda buscar otro camino que lleve, en definitiva, a
establecer desde el mundo exterior la identidad [perceptiva] deseada. (ver nota)(272) Esta
inhibición [de la regresión], así como el desvío de la excitación que es su consecuencia, pasan a
ser el cometido de un segundo sistema que gobierna la motilidad voluntaria, vale decir, que tiene
a su exclusivo cargo el empleo de la motilidad para fines recordados de antemano. Ahora bien,
toda la compleja actividad de pensamiento que se urde desde la imagen mnémica hasta el
establecimiento de la identidad perceptiva por obra del mundo exterior no es otra cosa que un
rodeo para el cumplimiento de deseo, rodeo que la experiencia ha hecho necesario. (ver
nota)(273) Por tanto, el pensar no es sino el sustituto del deseo alucinatorio, y en el acto se
vuelve evidente que el sueño es un cumplimiento de deseo, puesto que solamente un deseo
puede impulsar a trabajar a nuestro aparato anímico. El sueño, que cumple sus deseos por el
corto camino regrediente, no ha hecho sino conservarnos un testimonio del modo de trabajo
primario de nuestro aparato psíquico, que se abandonó por inadecuado. Parece confinado a la
vida nocturna lo que una vez, cuando la vida psíquica era todavía joven y defectuosa, dominó en
la vigilia; de igual modo reencontramos en el cuarto de los niños el arco y las flechas, esas
armas de la humanidad incipiente ahora desechadas. El soñar es un rebrote de la vida infantil
del alma, ya superada. En las psicosis vuelven a imponerse estos modos de trabajo del aparato
psíquico que en la vigilia están sofocados en cualquier otro caso, y entonces muestran a la luz
del día su incapacidad para satisfacer nuestras necesidades frente al mundo exterior. (ver
nota)(274)
Es evidente que las mociones de deseo inconcientes aspiran a regir también durante el día, y
tanto el hecho de la trasferencia como las psicosis nos enseñan que querrían irrumpir por el
camino que a través del sistema del preconciente lleva hasta la conciencia y hasta el gobierno
de la motilidad, En la censura entre Icc y Prcc, que precisamente el sueño nos obligó a suponer,
hemos reconocido y honrado entonces al guardián de nuestra salud mental. Pero, ¿no es un
descuido del guardián el que reduzca su actividad durante la noche, dejando así que lleguen a
expresarse las mociones sofocadas del Icc y haciendo de nuevo posible la regresión
alucinatoria? Creo que no; en efecto, cuando el guardián crítico se entrega al reposo -y tenemos
pruebas de que no se adormece muy profundamente-, cierra también la puerta a la motilidad.
Pueden ser permitidas cuantas mociones de lo Icc (inhibido en todo otro caso) quieran pulular
en el escenario; ellas resultan inofensivas porque no son capaces de poner en movimiento al
aparato motor, el único que puede actuar sobre el mundo exterior trasformándolo. El estado del
dormir garantiza la seguridad de la fortaleza en custodia. Menos inofensiva es la situación
cuando el desplazamiento de fuerzas no es producido por la relajación nocturna del gasto de
fuerzas de la censura crítica, sino por un debilitamiento patológico de esta o por un refuerzo
patológico de las excitaciones inconcientes, mientras el preconciente está investido y las
puertas a la motilidad están abiertas. En tales casos, el guardián es yugulado, las excitaciones
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clase de 17 de junio ( luego de clase sexualidad)

El experimento del rey Federico II...
En su libro, "La búsqueda de la lengua perfecta", cuenta Humberto Eco que a lo largo de la historia se han hecho numerosas investigaciones para averiguar cuál fue la primera lengua que se habló en el mundo y cuál sería la más perfecta de todas. Una de estas investigaciones se llevó acabo en el siglo XVII, el rey Federico II quiso saber qué lengua hablaría un niño en la adolescencia si antes no había hablado con nadie. Se ordenó a un grupo de nodrizas que alimentasen a un grupo de bebés sin hablarles en ningún momento, con ello se pretendía conocer si los niños hablarían en hebreo, en griego, en árabe o si utilizarían la lengua de sus padres. El experimento lleva a una conclusión: los niños murieron todos a muy corta edad, por lo que se puede concluir que la voz humana transmite a una criatura un mensaje de afecto, de compañía, de aceptación, protección y alegría. La voz es un elemento vital en el desarrollo humano; sin su presencia, sin las emociones que transmite, se nos condena a la soledad y a la exclusión.



El marasmo
El marasmo, es una enfermedad defectiva-emocional, que afecta a los niños que están imposibilitados de entablar una relación objetal, en caso de no ser tomado a tiempo (poder retomar la función materno-afectiva) el niño muere, esto sucede después de un periodo progresivo de deterioro psico-físico, en donde el niño deposita toda su agresividad en sí mismo, al no poder colocarla afuera.
Veamos como a partir del siglo 18 se empieza a hablar de niños con desaferentación social. Se reconoce el termino aferencia, como aquellos estímulos que provienen del exterior y que le permiten al niño la organización de la personalidad. Los problemas planteados por estos niños están dados por la carencia de afectos y de aferencias sociales y sensoriales, con un compromiso del comportamiento y de regresiones esfinterianas.Así lo comprobó Federico II emperador (1195-1256), cuando realizo una experiencia poniendo al cuidado de 30 niños algunas criadas, ordenándoles que no hablasen con ellos, ni los estimulen afectivamente, al no poder vivir sin los afectos la gran mayoría no llegaron a vivir 3 años y murieron sin la adquisición del habla.A fines del siglo pasado y principio de este, se incorporaron nuevos conceptos, unos hablaban de la influencia de los factores psicológicos en trastornos de niños hospitalizados, denominándolos niños atróficos, y otorgándole el termino "hospitalismo" a la falta de cuidados maternos. Freud los define como niños sin familia. Bowlby en 1951, habla de que la privación prolongada de cuidados maternos como desencadenante fundamental del delincuente. Davis es el que llega a la conclusión que dicha enfermedad no es demostrativa en niños mayores de 2 años.
Así podemos presenciar, los trastornos de carencia afectiva. Privar al infante, en el primer año de vida, de las relaciones de objeto es un factor dañino de importancia que lleva grandes perturbaciones emocionales. Cuando privamos a los infantes de sus relaciones con las madres sin ofrecerles un sustituto adecuado, que el niño pueda aceptar, le privamos de suministros libidinales. En el caso de "Privación parcial", obtienen ese suministro insuficientemente, la incoherencia de las actitudes de los padres desorganiza la regulación del tono y no le permite al niño crearse actitudes de orientación estable, lo que lleva a la inseguridad, fuente de angustia, de inhibición, de timidez, o de oposición.La turbación postural y el bloqueo tónico con manifestaciones de malestar, de ansiedad y miedo, son provocadas por los cambios bruscos y repetidos en el marco de la vida y el carácter impersonal y neutro de los cuidadores recibidos. Por otro lado la privación de los intercambios afectivos personalizados reduce las posibilidades para desarrollar sus expresiones mímicas, sus actitudes de comunicación, la comprensión de situaciones y la conciencia por consiguiente, que podría adquirir de sí mismo y de los otros. Así podemos observar como las consecuencias pueden ser graves para el conjunto del desarrollo funcional.Aquí nombramos algunas de las características del lactante en los primeros tres meses de vida, sometido a una "Privación emocional parcial":" 1° mes: son llorones, exigentes" 2° mes: se cambia el llanto por chillidos, pierden peso y hay estacionamiento del desarrollo." 3° mes: hay rechazo de contacto, tienen la posición de boca abajo en la cama, insomnio, siguen perdiendo peso, tienden a contraer enfermedades, retraso motor, y rigidez de expresión facial.Después del tercer mes se fija la rigidez facial, ya no lloran y se manifiestan mediante gemidos extraños, si en este periodo hasta el quinto mes se restituye la función materna, se revierte la situación emocional del niño.A la privación emocional parcial se la denomina Depresión Anaclítica, y para que esta se produzca es necesario que el niño haya tenido buenas relaciones con la madre anteriormente.
Cuando hay una carencia total afectiva, estamos hablando de "Trastornos de privación emocional completa.", Por ejemplo, los niños que son entregados a un orfanato, que son puestos a los cuidados de niñeras (previo destete), que atienden a 10 niños a la vez dándole solo los cuidados básicos (higiene y alimento), sobrevino primero una depresión anaclítica y después del tercer mes se acentuó el retraso motor, la pasividad total, el rostro sin expresión, sin coordinación ocular, el nivel mental como el de un idiota, 45% de la capacidad normal.El retraso motor les imposibilita darse vuelta en la cama, los que llegan a alrededor de los tres o cuatro años, no hablan, no se pueden poner de pie y generalmente no caminan.El porcentaje de mortalidad es alto, el deterioro es progresivo en proporción a la cantidad de tiempo de carencia, detiene el desarrollo de la personalidad, por no tener relaciones objetales (relación con el otro, primeramente con su madre) el niño no puede descargar los impulsos agresivos y los deposita en sí mismo (no asimila la comida) se ven situaciones autoagresivas.Spitz hace un estudio comparativo entre los niños de un orfanato, y los nacidos en una cárcel de mujeres, la característica fundamental fue que los niños cuyas madres eran reclusas tenían dificultades parciales afectivas, sin llegar al marasmo que podían ser revertido por la situación de contacto con la madre, no así con los niños del orfelinato que sufrían una atención despersonalizada y con los requerimientos básicos.La situación más critica en el niño se da entre los 8-18 meses, en la fase de la organización de los impulsos y su dominio bajo el gobierno del yo por medio de reacciones objetales, es el mas critico y vulnerable desde el punto de vista de la perdida del objeto. No olvidemos que la naturaleza de las instituciones culturales establece los limites en que pueda desarrollarse las relaciones objetales. A su vez, las relaciones adultas determinaran la naturaleza de las actitudes y de las instituciones culturales que regulan toda relación interpersonal, entre otras la relación madre-hijo. Esto lleva a establecer un proceso social circular. En nuestra sociedad occidental esta sometida cambios relativamente bruscos de las condiciones sociales como consecuencia de modificaciones económicas, ideológicas, etc. Estas transformaciones impuestas arbitrariamente, varían el cuadro de relaciones madre-hijo. A lo largo de los últimos tres siglos sufrimos la decadencia de la autoridad patriarcal y la deserción materna (la consecuencia de la industrialización de la producción, con su ideología correspondiente, que implica la separación de la madre de su familia, obligándola a trabajar en la fábrica.), que al combinarse, han traído la rápida descomposición de la familia de nuestra sociedad occidental.
Este tema nos indica que los desordenes en la formación de las primeras relaciones objetales tiene probablemente como consecuencias trastornos graves en la capacidad de crear una personalidad en el adolescente y en el adulto.Más adelante estos enfermos serán incapaces de alcanzar relaciones que nunca tuvieron, o de establecer una relación en un plano mas elevado, como el de la identificación, porque nunca supieron crear la relación más elemental, la relación con el objeto, con la madre.Privados del alimento afectivo al que tenían derecho, solo podrán recurrir al único camino que les queda, a la violencia, a la destrucción del orden social que son victimas, a destruirse ellos mismos. De lactantes sin cariño se convertirán en adultos llenos de odio.
Producción Periodística - María Victoria Masi
Otras notas: Indice de notas volver a barriodeflores.com.ar
Marasmo : enflaquecimiento sumo del cuerpo humano, debida a una malnutrición proteica que se produce principalmente en niños pequeños, caracterizado por una pérdida progresiva de tejido subcutáneo y muscular.Marasmoide : que se parece al marasmo ...http://www.akademisyen.com/egitim/spanishdic6.asp

> marasmo: Extremado enflaquecimiento del cuerpo humano.>

El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayoría de los países en vías de desarrollo....



Término: MarasmoAcepción: Grado extremo de extenuación o pérdida de peso por malnutrición. Suele presentarse en los primeros meses de vida.http://www.pulevasalud.com/ps/jsp/diccionario/...

la clase siguiente al trabajo practico ( en junio) vamos a trabajar la unidad de sexualidad

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RESUMEN - Histeria y Sexualidad - Cambios que introduce Freud
RESUMEN - Histeria y Sexualidad - Cambios que introduce Freud
*Breuer inventa dos entidades: la histeria de retención y la histeria hipnoide. “Inventa” porque ninguna de las dos describían observables clínicos, pero permitían observar todo menos lo esencial, a saber: pasaban por alto tanto la represión de la sexualidad enclavada en el síntoma histérico, como la relación de transferencia del paciente con el médico. Freud muestra cautela en relación a las ideas de Breuer. *Freud habla de una entidad nueva: la histeria de defensa. Pero posteriormente la deshecha porque la represión/defensa, no caracteriza para Freud un tipo específico de histeria sino que define a la histeria misma (y posteriormente a las neurosis). Si le sirvió a Freud para oponer a Breuer la idea de que la histeria era el resultado de una defensa, que el paciente producía síntomas y escindía su personalidad psíquica para llevar a cabo el rechazo de ciertas representaciones que se le hacía intolerables: esas representaciones eran de contenido sexual.
Lo segregado del yo tenia q ver con la sexualidad, por eso era segregado traumatico inconciliable*Sólo se trataba del comienzo…Afirmar la etiología sexual de la histeria era un paso de indudable importancia histórica, pero a su vez planteaba problemas. *¿Por qué la sexualidad podría tornarse intolerable y producir efectos patógenos? ¿Qué es lo que hace que lo reprimido deba ser reprimido? Lo que el sujeto reprime, es que tratándose de cosas sexuales tiene que arreglárselas solo: ni la pulsión le facilita la determinación del objeto, ni hay Saber del objeto que la pulsión podría determinar.*En relación a la sexualidad se plantean dos preguntas fundamentales:1 que es la sexualidad en psicoanálisis?2 Por que la sexualidad es traumática?1 La sexualidad no es la genitalidad. Ni el objeto de la sexualidad es el otro sexo, ni la meta la reproducción.Esta idea, se encuentra en la primera página de los Tres Ensayos. Dice allí Freud: “El hecho de la existencia de necesidades sexuales en el hombre y el animal es expresado en la biología mediante el supuesto de una «pulsión sexual». En eso se procede por analogía con la pulsión de nutrición: el hambre. El lenguaje popular carece de una designación equivalente a la palabra «hambre»; la ciencia usa para ello «libido». (Nota agregada en 1910: la única palabra adecuada en lengua alemana, “Lust” (placer, gana) es por desgracia multívoca, ya que designa tanto la sensación de la necesidad como la de la satisfacción). La opinión popular tiene representaciones bien precisas acerca de la naturaleza y las propiedades de esta pulsión sexual. Faltaría en la infancia, advendría en la época de la pubertad y en conexión con el proceso de maduración que sobreviene en ella, se exteriorizaría en las manifestaciones de atracción irrefrenable que un sexo ejerce sobre el otro, y su meta sería la unión sexual o, al menos, las acciones que apuntan en esa dirección. Pero tenemos pleno fundamento para discernir en esas indicaciones un reflejo o copia muy infiel de la realidad; y si las miramos más de cerca, las vemos plagadas de errores, imprecisiones y conclusiones apresuradas. Introduzcamos dos términos: llamamos objeto sexual a la persona de la que parte la atracción sexual, y meta sexual a la acción hacia la cual esfuerza la pulsión. Si tal hacemos, la experiencia espigada científicamente nos muestra la existencia de numerosas desviaciones respecto de ambos, el objeto sexual y la meta sexual, desviaciones cuya relación con la norma supuesta exige una indagación a fondo.”*Esto representa un verdadero vuelco histórico: se va a pique la idea del niño inocente y del adulto normal. Lo que primero va a mostrar Freud es que no es cierto que durante la vida infantil no hay sexualidad. Sino más bien lo contrario, ya que a los 5 años, en la teoría freudiana, el niño ya tiene determinada su estructura sexual, y la que irrumpirá en la pubertad no será distinta de la estructura ya constituida en la primera infancia. Pero además, que la relación que une al sujeto con sus objetos es bien lábil, que el objeto es lo que más puede variar, lo que el sujeto más puede cambiar, y también que el fin buscado puede ser otro y distinto al del coito normal.*En tiempos de Freud, existían ya tratados sobre la sexualidad. Por ejemplo, la famosa Psicopatía Sexualis de Kraft-Ebing o los trabajos de Havelock Ellis. Pero en aquellos textos, no se hacía más que describir los infinitos tipos de perversiones. Eran descripciones, realizadas desde afuera, las perversiones mismas no adquirían gracias a eso, más allá del escándalo de su existencia, ningún interés. Las perversiones en aquellos textos pertenecen todavía al campo de la patogenia incomprensible. Es bien distinto lo que ocurre en el discurso freudiano.*La indagación de las perversiones sexuales, le sirve a Freud para la constitución de su propio campo de conceptos. Veamos esto en detalle en una cita de Tres ensayos…:“en la base de las perversiones hay en todos los casos algo innato, pero algo que es innato en todos los hombres, por más que su intensidad fluctúe y pueda con el tiempo ser realzada por influencias vitales. Se trata de unas raíces innatas de la pulsión sexual, dadas en la constitución misma, que en una serie de casos (perversiones) sé desarrollan hasta convertirse en los portadores reales de la actividad sexual, otras veces experimentan una sofocación (represión) insuficiente, a raíz de lo cual pueden atraer a sí mediante un rodeo, en calidad de síntomas patológicos, una parte considerable de la energía sexual, mientras que en los casos más favorecidos, situados entre ambos extremos, permiten, gracias a una restricción eficaz y a algún otro procesamiento, la génesis de la vida sexual llamada normal. Pero hemos de decirnos, también, que esa presunta constitución que exhibe los gérmenes de todas las perversiones sólo podrá rastrearse en el niño, aunque en él todas las pulsiones puedan emerger únicamente con intensidad moderada. Vislumbramos así una fórmula: los neuróticos han conservado el estado infantil de su sexualidad o han sido remitidos a él. De ese modo, nuestro interés se dirige a la vida sexual del niño; estudiaremos el juego de influencias en virtud del cual el proceso de desarrollo de la sexualidad infantil desemboca en la perversión, en la neurosis o en la vida sexual normal.”*Surge así el concepto de “pulsión”, que Freud distingue del instinto animal. La pulsión (alemán: Trieb) tiene para él como característica fundamental la labilidad de eso que la liga al objeto (a diferencia del instinto animal). Si se acepta este concepto, ya no es tan fácil definir qué es un coito o de que se tratan las “relaciones sexuales”.*Por qué es lo mas variable el objeto? porque no hay un sujeto ligado a un objeto predeterminado, como si lo hay en los animales, en el instinto donde ya hay un saber hacer del instinto. Cada especie hace lo que tiene que hacer para el fin de la reproducción.*El ser hablante, al entrar a un mundo de lenguaje pierde la naturalidad. No hay nada natural en el hombre que esta condicionado por la arbitrariedad del signo, esta sujeto a esto, no al instinto. Por entrar al mundo del lenguaje se pierde la cosa, solo hay marcas, huellas en el aparato y ya hay “un menú”, ya no existe un alimento para el hambre, es un hambre de signos, no hay épocas de celo, etc.Sobre el sexo no hay saber, y es por esto mismo que la sexualidad es traumática.2 La sexualidad es traumática porque hay algo imposible en relación a ella y que no tiene representación.No hay prevención del trauma porque el trauma es estructural.En Freud hay un pasaje de las escenas sexuales infantiles traumáticas al infantilismo y traumatismo de la sexualidad humana.El campo del psicoanálisis es distinto al del Saber de todos los días sobre el sexo: no porque el psicoanalista sepa más, sino porque separa el sexo del Saber. El psicoanálisis entonces no es una “sexología”. Si los sexólogos tuvieran razón, el psicoanálisis no existiría, puesto que no habría histéricos, ni obsesivos, ni fóbicos: la gente no se enferma porque ignora las reglas biológicas, sino porque hay algo bien enigmático en el sexo. Si la sexualidad ha de ser reprimida, como mostró Freud, la culpa no reside en la sexualidad misma, sino en lo que contiene de enigmático (un enigma no es un ininteligible, sino algo que plantea una cuestión y exige una respuesta). Cuando se reprime es porque no se quiere saber nada de algo que exige ser reconocido. Ahora bien, lo que aquí exige ser reconocido es que no hay Saber…unido al sexo.*La Pulsión como medida de exigencia de trabajo para la vida anímica.*La represión se da no porque algo sea moralmente inaceptable sino por la conexión entre representaciones que refiere al trauma.*Si la sexualidad ha de ser reprimida, como mostró Freud, la culpa no reside en la sexualidad misma, sino en lo que contiene de enigmático (un enigma no es un ininteligible, sino algo que plantea una cuestión y exige una respuesta). Cuando se reprime es porque no se quiere saber nada de algo que exige ser reconocido. Ahora bien, lo que aquí exige ser reconocido es que no hay Saber…unido al sexo.*Sexualidad y muerte sólo por medio del otro semejante tienen representación. No me puedo representar mi propia sexualidad ni mi propia muerte. Por eso Lacan afirma “la muerte, es un muerto”.*También va en contra de la idea de destino, en el sentido de “la media naranja”. Recordemos que esta idea surge en El Banquete de Platón, del discurso que da Aristófanes:“Aristófanes recurre a un mito antropogénico para explicar la naturaleza del amor y las diferentes modalidades de la sexualidad, seguida de una moraleja que contiene un llamamiento a la piedad. Por su soberbia, aquellos seres dobles antecedentes de los hombres actuales, sobre cuya forma esférica es inútil discutir, fueron cortados en Zeus en dos partes. Si los hombres perseveraran en la impiedad, corren el peligro de ser cortados de nuevo en dos mitades; si son piadosos, los dioses los recompensarán permitiéndoles encontrar su mitad perdida. El amor no es sino un deseo de encontrarla y fundirse en un solo ser con ella"El psicoanálisis «Silvestre» - 1910 (Sigmund Freud)Hace algunos días acudió a mi consulta, acompañada de una amiga, una señora que se quejaba de padecer estados de angustia. La enferma pasaba de los cuarenta y cinco años, pero aparecía bien conservada y se veía claramente que no había perdido aún su femineidad. Los estados de angustia habían surgido como consecuencia de su separación del marido, pero se habían hecho considerablemente más intensos desde que un médico joven al que hubo de consultar le había explicado que la causa de su angustia era de necesidad sexual. No podía prescindir del comercio masculino, y para recobrar la salud había de recurrir a una de las tres soluciones siguientes: reconciliarse con su marido, tomar un amante o satisfacerse por sí misma.Esta opinión del médico había desvanecido en la paciente toda esperanza de curación, pues no quería reanudar su vida conyugal, y los otros dos medios repugnaban a su moral y a su religiosidad. El médico le había dicho que su diagnóstico se fundaba en mis descubrimientos científicos, y acudía a mí para que lo confirmase definitivamente. La amiga que venía acompañándola, una señora de más edad y aspecto poco saludable, me rogó que rebatiese la opinión de mi joven colega, seguramente errónea, pues, por su parte, había enviudado muchos años atrás y había podido conservarse irreprochablemente sin padecer su angustia. Sin detenerme a describir la difícil situación en que me colocó esta visita, pasaré directamente a examinar y aclarar la conducta del colega que me había enviado a la enferma. ….El médico habría desconocido o interpretado mal toda una serie de doctrinas científicas del psicoanálisis, mostrando con ello haber avanzado muy poco en la comprensión de su naturaleza y sus fines. Comencemos por examinar los errores científicos. Los consejos del médico revelan su concepto de la «vida sexual», concepto que coincide exactamente con el más vulgar, en el cual sólo se entiende por necesidad sexual la necesidad del coito o de actos análogos que provoquen el orgasmo y la eyaculación de materias sexuales. Pero el médico no podría ignorar que precisamente se suele hacer al psicoanálisis el reproche de extender el concepto de lo sexual mucho más allá de sus límites corrientes. El hecho en sí es cierto, y no hemos de entrar aquí a discutir si está justificado convertirlo en un reproche. El concepto de lo sexual comprende en psicoanálisis mucho más. Esta extensión se justifica genéticamente.Sabemos también, hace ya mucho tiempo, que, dado un comercio sexual normal, puede existir, sin embargo, una insatisfacción anímica con todas sus consecuencias, y en nuestra labor terapéutica tenemos siempre presente que por medio del coito u otros actos sexuales no puede derivarse muchas veces más que una pequeña parte de las tendencias sexuales insatisfechas, cuyas satisfacciones sustitutivas combatimos bajo la forma de síntomas nerviosos. Aquellos que no comparten esta afirmación psicoanalítica no tienen derecho a referirse a las doctrinas del psicoanálisis sobre la significación etiológica de la sexualidad.¿Cree acaso el médico que una mujer de más de cuarenta años ignora que puede tomar un amante? ¿O tiene, quizá, tan alta idea de su influencia que opina que sin su visto bueno no se decidiría a dar tal paso?Llegamos ahora a los errores técnicos que nos descubre la conducta del médico en este caso. Hace ya mucho tiempo que se ha superado la idea, basada en una apariencia puramente superficial, de que el enfermo sufre a consecuencia de una especie de ignorancia, y que cuando se pone fin a la misma, comunicándole determinados datos sobre las relaciones causales de su enfermedad con su vida y sobre sus experiencias infantiles, etc., no tiene más remedio que curar. El factor patógeno no es la ignorancia misma, sino las resistencias internas de las cuales depende, que la han provocado y la hacen perdurar. La labor de la terapia es precisamente combatir estas resistencias. La comunicación de aquello que el enfermo ignora, por haberlo reprimido, no es más que una de las preparaciones necesarias para la terapia. Si el conocimiento de lo inconsciente fuera tan importante como suponen los profanos, los enfermos se curarían sólo con leer unos cuantos libros o asistir a algunas conferencias. Pero semejantes medidas ejercerán sobre los síntomas patológicos nerviosos la misma influencia que sobre el hambre, en tiempos de escasez, una distribución general de menús bellamente impresos en cartulina. Esta comparación puede aún llevarse más allá, pues la comunicación de lo inconsciente al enfermo tiene siempre por consecuencia una agudización de su conflicto y una agravación de sus dolencias.PULSION E INSTINTO

EL JUEVES 20 DE MAYO VAN A REALIZAR UN TRABAJO PRECTICO EN GRUPOS SOBRE EL CASO ANNA O ( QUE LO VAMOS A LEER EN CLASE)

MEDIANTE ESTE TRABAJO SE VA A EVALUAR LA PRIMERA UNIDAD DE LA MATERIA ( LA PARTE DE PSICOLOGIA)
La clase proxima vamos a trabajar en grupos el caso de anna O (ESTA PUBLICADO ACA EN EL BLOG EL QUE LO QUIERE IR LEYENDO).Sobre este mismo texto vamos a realizar el:
trabajo practico: es grupal y consiste en contestar las siguientes preguntas:


cuales son los sintomas de la paciente?
como se curaron los sintomas?de ejemplos de cada sintoma y como se curaron ( 2 al menos)
cual es el fundamento que da Freud en el texto sobre paralsis para que podamos entender por que los sintomas se curaron con esta cura novedosa?
cual es el corte que implica con la medicina de la epoca y como se pensaba la histeria en ese momento?
PARA REALIZAR EL TRABAJO PRACTICO PUEDEN LLEVAR LOS APUNTES Y TEXTOS QUE TRABAJAMOS

ESTE CASO DE ANNA O. LO VAMOS A TRABAJAR Y LEER EN GRUPOS EL JUEVES 20 DE MAYO

El caso Anna O.
Señorita Anna O. (Breuer)La señorita Anna O., de 21 años cuando contrajo la enfermedad (1880), parece tener un moderado lastre neuropático a juzgar por algunas psicosis sobrevenidas en su familia extensa; los padres son sanos, pero nerviosos. Ella fue siempre sana antes, sin mostrar nerviosismo alguno en su período de desarrollo; tiene inteligencia sobresaliente, un poder de combinación asombrosamente agudo e intuición penetrante; su poderoso intelecto habría podido recibir un sólido alimento espiritual y lo requería, pero este cesó tras abandonar la escuela. Ricas dotes poéticas y fantasía, controladas por un entendimiento tajante y crítico. Este último la volvía también por completo insugestionable; sólo argumentos, nunca afirmaciones, influían sobre ella. Su voluntad era enérgica, tenaz y persistente; muchas veces llegaba a una testarudez que sólo resignaba su meta por bondad, por amor hacia los demás.Entre los rasgos más esenciales del carácter se contaba una bondad compasiva; el cuidado y el amparo que brindó a algunos pobres y enfermos le prestaron a ella misma señalados servicios en su enfermedad, pues por esa vía podía satisfacer una intensa pulsión. - Mostraba siempre una ligera tendencia a la desmesura en sus talantes de alegría y de duelo; por eso era de genio un poco antojadizo. El elemento sexual estaba asombrosamente no desarrollado; la enferma, cuya vida se volvió trasparente para mí como es raro que ocurra entre seres humanos, no había conocido el amor, y en las masivas alucinaciones de su enfermedad no afloró nunca ese elemento de la vida anímica.Esta muchacha de desbordante vitalidad espiritual llevaba una vida en extremo monótona, y es probable que el modo en que ella se la embellecía resultara decisivo para su enfermedad. Cultivaba sistemáticamente el soñar diurno, al que llamaba su «teatro privado». Mientras todos la creían presente, revivía en su espíritu unos cuentos: si la llamaban, estaba siempre alerta, de suerte que nadie sospechaba aquello. Esa actividad trascurría junto a los quehaceres hogareños, que ella cumplía de manera intachable. Informaré luego sobre cómo esa ensoñación habitual de la mujer sana pasó directamente a la enfermedad.El ciclo de la enfermedad se descompone en varias fases bien separadas; ellas son:A. Incubación latente. Desde mediados de julio de 1880 hasta el 10 de diciembre, más o menos. Esta fase casi siempre se sustrae de nuestro conocimiento, pero en este caso, debido a su peculiaridad, se pudo averiguarla de una manera tan completa que ya por ese hecho estimo en mucho su interés patológico. Expondré luego esta parte del historial.B. Contracción manifiesta de la enfermedad; una psicosis peculiar, parafasia, strabismus convergens, perturbaciones graves de la visión, parálisis por contractura, total en la extremidad superior derecha y en ambas inferiores, parcial en la extremidad superior izquierda, paresia de la musculatura cervical. Progresiva reducción de la contractura en las extremidades del lado derecho. Alguna mejoría, interrumpida por un grave trauma psíquico (muerte del padre) en abril, a lo cual sigue:C. Un período de sonambulismo persistente, que luego alterna con estados más normales; continuación de una serie de síntomas duraderos hasta diciembre de 1881.D. Progresiva involución de esos estados y fenómenos hasta junio de 1882.En julio de 1880, el padre de la paciente, a quien ella amaba con pasión, contrajo un absceso de peripleuritis que no sanó y a consecuencia del cual murió en abril de 1881. Durante los primeros meses de esa enfermedad, Anna se consagró al cuidado del enfermo con toda la energía de su ser, y a nadie sorprendió que se debilitara mucho. Nadie, quizá tampoco la propia paciente, sabía lo que le estaba sucediendo; pero poco a poco empeoró tanto su estado de debilidad, anemia, asco ante los alimentos, que para su máximo dolor la alejaron del cuidado del enfermo. La ocasión más inmediata para ello la ofreció una tos intensísima, a raíz de la cual la examiné por primera vez. Era una típica tussis nervosa. Pronto acusó una llamativa necesidad de reposo en las horas de la siesta, a lo cual seguía al atardecer un estado de adormecimiento y luego una intensa inquietud. A. comienzos de diciembre surgió el strabismus convergens. Un oculista lo explicó (erróneamente) como paresia de un abductor. El 11 de diciembre la paciente cayó en cama, y siguió en ella hasta el 1º de abril.En rápida sucesión se desarrollaron una serie de graves perturbaciones, en apariencia totalmente nuevas.Dolores en el sector posterior izquierdo de la cabeza; strabismus convergens (diplopia), que las emociones agravaban mucho; queja de ver inclinarse las paredes (afección del obliquus). Perturbaciones visuales de difícil análisis; paresia de los músculos anteriores del cuello, de suerte que la paciente terminó por mover la cabeza sólo si la apretaba hacia atrás entre los hombros alzados y giraba la espalda. Contractura y anestesia de la extremidad superior derecha y, pasado algún tiempo, de la inferior de ese mismo lado; esta última, extendida por completo, aducida y rotada hacia adentro; luego, igual afección apareció en la extremidad inferior izquierda y, por último, en el brazo izquierdo, cuyos dedos conservaron empero cierta movilidad. Tampoco las articulaciones del hombro de ambos lados quedaron por completo rígidas. El máximo de la contractura afectaba a los músculos del brazo, así como luego, cuando la anestesia pudo ser examinada con mayor precisión, la zona del codo demostró ser la más insensible. Al comienzo de la enfermedad, el examen de la anestesia no era completo a causa de la resistencia de la paciente, debida a unos sentimientos de angustia.En ese estado empecé a tratar a la enferma, y pronto pude convencerme de estar ante una grave alteración psíquica. Existían dos estados de conciencia enteramente separados; alternaban entre sí muy a menudo, y sin transición, y fueron divorciándose cada vez más en el curso de la enfermedad. En uno de ellos conocía a su contorno, estaba triste y angustiada pero relativamente normal; en el otro alucinaba, se «portaba mal», vale decir insultaba, arrojaba las almohadas a la gente toda vez que se lo permitía su contractura, arrancaba con sus dedos móviles los botones del cubrecamas y la ropa blanca, etc. Si durante esa fase se alteraba algo dentro de la habitación, entraba o salía alguien, ella se quejaba después de que le faltaba tiempo, e indicaba las lagunas en el decurso de sus representaciones concientes. Toda vez que luego se le disimulaba eso en lo posible y se procuraba tranquilizarla ante su queja de que se volvía foca, a aquella botadura de los almohadones, etc., seguían todavía quejas en cuanto al trato a que se la sometía, el desorden en que se la dejaba, etc.Esas ausencias ya se habían observado cuando aún no había caído en cama; entonces se atascaba en mitad de lo que iba diciendo, repetía las últimas palabras y tras breve lapso retomaba el hilo. …….., angustiosas alucinaciones sobre unas serpientes negras, que tal le parecían sus cabellos, cintas, etc., Tras eso ella misma se exhortaba a no ser tan tonta, pues que eran sólo sus cabellos, etc. En momentos de claridad total, se quejaba de las profundas tinieblas que invadían su cabeza, de que no podía pensar, se volvía ciega y sorda, tenía dos yoes, el suyo real y uno malo que la constreñía a un comportamiento díscolo, etc.A las siestas caía en una somnolencia que duraba más o menos hasta pasada una hora de la puesta del sol; luego despertaba, se quejaba de que algo la martirizaba, o más bien repetía siempre el infinitivo: «Martirizar, martirizar».Después, simultánea a la formación de las contracturas sobrevino una profunda desorganización funcional del lenguaje. Primero se observó que le faltaban palabras, y poco a poco esto cobró incremento. Luego, su lenguaje perdió toda gramática, toda sintaxis, la conjugación íntegra del verbo; por último lo construía todo mal, las más de las veces con un infinitivo creado a partir de formas débiles del participio y el pretérito, sin artículo. En un desarrollo ulterior, también le faltaron casi por completo las palabras, las rebuscaba trabajosamente entre cuatro o cinco lenguas y entonces apenas si se la entendía. En sus intentos de escribir (al principio, hasta que la contractura se lo impidió por completo), lo hacía en ese mismo dialecto. Durante dos semanas enteras cayó en total mutismo, y en sus continuados y tensos ensayos de hablar no profería sonido alguno. Aquí por vez primera se volvió claro el mecanismo psíquico de la perturbación. Yo sabía que algo la había afrentado {mortificado} mucho N, se había decidido a no decir nada. Cuando lo hube colegido y la compelí a hablar acerca de ello, desapareció la inhibición que hasta entonces le imposibilitara además cualquier otra proferencia.Esto coincidió en el tiempo con el retorno de la movilidad en las extremidades del lado izquierdo, en marzo de 1881; la parafasia cedió, pero ahora sólo hablaba en inglés, al parecer sin saber que lo hacía; reñía con la enfermera, quien desde luego no la entendía; sólo varios meses después logré convencerla de que hablaba en inglés. Empero, ella entendía a su contorno germanohablante. Sólo en momentos de gran angustia el lenguaje se le denegaba por completo o mezclaba entre sí los más diversos idiomas. En sus horas mejores, más libres, hablaba en francés o italiano. Entre esos períodos y aquellos en que hablaba en inglés existía una amnesia total. Entonces cedió también el estrabismo, que por último aparecía únicamente en caso de emoción violenta; volvió a mover la cabeza. El 1º de abril abandonó la cama por primera vez.Pero el 5 de abril murió su padre, endiosado por ella, y a quien en el curso de su propia enfermedad sólo había visto por breve tiempo y raras veces. Era el más grave trauma psíquico que pudiera afectarla. A una emoción violenta siguió un profundo estupor, que duró cerca de dos días y del que salió en un estado muy alterado. Continuaron la contractura del brazo y la pierna del lado derecho, así como la anestesia, no profunda, de esos miembros. Subsistió un alto grado de estrechamiento del campo visual. De un ramillete de flores, que la alegraba mucho, veía sólo una flor por vez. Se quejaba de no reconocer a las personas. Antes reconocía los rostros sin verse precisada a un empeño deliberado; ahora, en ese laboriosísimo «recognizing work» {«trabajo de reconocimiento »} debía decirse: la nariz es así, de tal suerte los cabellos, por consiguiente es tal o cual persona. La gente se le convertía como en unas figuras de cera, sin relación con ella. Muy penosa le resultaba la presencia de algunos parientes cercanos, y ese «instinto negativo» fue en aumento. Si entraba en la habitación alguien a quien antes habría tenido gusto en ver, lo reconocía, por breve lapso estaba presente, y enseguida volvía a su ensimismamiento; esa persona desaparecía así para ella. Sólo a mí me conocía siempre cuando yo entraba; también permanecía siempre presente y despabilada mientras hablaba con ella, salvo en las ausencias alucinatorias que le seguían sobreviniendo de una manera por entero repentina.Ahora sólo hablaba en inglés y no entendía lo que se le decía en alemán. Sus allegados debían hablar en inglés con ella; hasta la enfermera aprendió a entenderla en alguna medida. Pero leía en francés e italiano; sí debía hacerlo en voz alta, con asombrosa presteza y fluidez daba una versión inglesa de lo escrito en la hoja.Empezó a escribir de nuevo, pero de una manera curiosa; escribía con la mano izquierda ágil, pero en letras de imprenta del tipo «Antigua», con un alfabeto que se había construido a partir de su Shakespeare.Si ya antes había tomado mínimas porciones de alimento, ahora se rehusaba por completo a comer; pero permitió que yo la alimentara, de suerte que su nutrición fue en rápido aumento. Después que se le suministraba comida, nunca omitía lavarse la boca, y lo hacía también cuando por una razón cualquiera no había comido nada -un signo de cuán ausente se encontraba .La. somnolencia a la siesta y el sopor profundo hacia el atardecer perduraban. Pero si después se declaraba {Aussprechen} (más adelante consideraré este punto con profundidad), le volvían la claridad, la tranquilidad, la alegría.….., en sus ausencias alucinatorias proliferaban figuras terroríficas, calaveras, esqueletos. Como al vivir estas cosas las teatralizaba diciéndolas en parte, sus allegados las más de las veces conocían el contenido de estas alucinaciones.A la siesta, somnolencia; hacia el atardecer, la hipnosis profunda para la cual ella había hallado la designación técnica de «clouds» («nubes»). Si luego podía referir las alucinaciones del día, despertaba con mente clara, tranquila, alegre, se ponía a trabajar, dibujaba o escribía durante la noche con pleno uso de razón; hacia las cuatro se metía en cama, y por la mañana la misma escena recomenzaba, igual al día anterior. Era en extremo llamativa esa oposición entre la enferma diurna enajenada, asediada por alucinaciones, y la muchacha con plena claridad espiritual por las noches.A pesar de esta euforia nocturna, su estado psíquico siguió empeorando cada vez más; sobrevinieron intensos impulsos suicidas, que volvieron imposible que siguiera residiendo en un tercer piso. Por eso se la trasladó contra su voluntad a una casa de campo de las cercanías de Viena (el 7 de junio de 1881). Yo nunca la había amenazado con este alejamiento que le resultaba aborrecible, pero ella lo esperaba y temía en silencio. ………..
Antes de describir la ulterior trayectoria, debo retroceder una vez más y exponer una peculiaridad del caso, que hasta ahora sólo rocé de pasada.Ya señalé que en todo el ciclo anterior diariamente aquejaba a la enferma una somnolencia a las siestas, que hacia el atardecer se convertía en sueño profundo («clouds»). (Es muy verosímil derivar esta periodicidad simplemente de las circunstancias que rodearon su cuidado del padre, al que se había consagrado durante meses. Por la noche velaba junto al lecho del enfermo, o permanecía en su cama despierta hasta la mañana, al acecho y llena de angustia; a la siesta se recostaba para reposar algún tiempo, como casi siempre suele hacerlo una persona en su situación, y acaso este tipo de vigilia nocturna y sueño a las siestas se deslizó de contrabando en su propia enfermedad y persistió cuando hacía ya tiempo que el sueño había sido reemplazado por un estado hipnótico.) Cuando el sopor duraba más o menos una hora, se ponía inquieta, removiéndose de un lado al otro y exclamando una y otra vez: «Martirizar, martirizar», siempre con los ojos cerrados. Por otra parte, se había reparado en que durante sus ausencias diurnas evidentemente forjaba siempre alguna situación o historia, de cuya trama daban noticia ciertas palabras murmuradas. Pues bien; sucedió, por casualidad al comienzo, y luego de manera deliberada, que alguno de sus allegados dejaba caer una de esas palabras claves mientras la paciente se quejaba de su «martirizar»; de pronto ella se acordaba y empezaba a pintar una situación o a relatar una historia, al principio balbuciéndola en su dialecto parafásico, y con mayor fluidez cuando avanzaba, hasta que al final hablaba un correctísimo alemán. (En la primera época, antes que diera en hablar sólo en inglés.) Las historias, siempre tristes, eran en parte muy lindas, del tipo de Bilderbuch obne Bilder, de Andersen, y probablemente construidas según este modelo; las más de las veces, su punto de partida o su argumento era la situación de una muchacha sentada ante el lecho de un enfermo y presa de angustia; no obstante, también eran procesados otros motivos, de índole por entero diversa. - Momentos después de terminado el relato, despertaba, manifiestamente tranquilizada o, como ella decía, «gehäglich». (Nota: {Por «behaglich», «sosegada».}Por las noches volvía a intranquilizarse, y a la mañana, tras dos horas de sueño, no había duda de que ya estaba dentro de otro círculo de representaciones. Si en la hipnosis del anochecer no podía referirme la historia, le faltaba aquella calma y al día siguiente era preciso que refiriera dos historias para producir esa tranquilidad.Lo esencial del fenómeno descrito -la acumulación y condensación de sus ausencias en la autohipnosis del anochecer, la eficacia de los productos fantásticos como estímulo psíquico, y el alivio y eliminación del estado estimulador mediante su declaración en la hipnosis- permaneció constante a lo largo del medio año de observación que restaba.Tras la muerte de su padre, las historias se volvieron desde luego más trágicas aún, aunque sólo con el empeoramiento de su estado psíquico, que siguió al ya referido violento quebrantamiento de su sonambulismo, esos informes del anochecer perdieron el carácter de una creación poética más o menos libre y se trocaron en unas series de alucinaciones temerosas, terroríficas, que ya a lo largo del día se podían deducir del comportamiento de la enferma. Pero ya he descrito cuán completa era la liberación de su psique después que, sobrecogida de angustia y horror, había reproducido y declarado todas esas imágenes terroríficas.En el campo, donde yo no podía visitar a la enferma diariamente, el asunto se desarrolló del siguiente modo: Yo acudía al anochecer, cuando la sabía dentro de su hipnosis, y le quitaba todo el acopio de fantasmas {Phantasme} que ella había acumulado desde mi última visita. Esto debía ser exhaustivo si se quería obtener éxito. Entonces ella quedaba completamente tranquila, y, al día siguiente, amable, dócil, laboriosa, hasta alegre; pero el día subsiguiente, cada vez más caprichosa, terca, desagradable, lo cual tomaba incremento el tercer día. En este talante, ni siquiera en la hipnosis era siempre fácil moverla a declarar, procedimiento para el cual ella había inventado el nombre serio y acertado de «talking cure» («cura de conversación») y el humorístico de «chimney-sweeping» («limpieza de chimenea») . Ella sabía que tras la declaración perdería toda su testarudez y «energía»; y cuando (a raíz de un intervalo más largo) ya estaba de mal humor, rehusaba «conversar» y yo debía arrancarle las palabras esforzándola, y con ruegos y algunos artificios, como empezar yo mismo pronunciando una fórmula inicial estereotipada de sus historias. De todas maneras, sólo hablaba después que se había convencido de mi identidad tanteando con cuidado mis manos. Las noches en que no se había conseguido el sosiego por declaración era preciso recurrir al cloral. Antes ya lo había intentado alguna vez, pero ahora debí suministrarle cinco gramos, y al sueño le precedía una embriaguez que duraba horas; estando yo presente, esa embriaguez era alegre, pero en mi ausencia emergía un desagradable estado de emoción angustiosa. (Señalo de pasada que esa severa embriaguez no modificaba en nada la contractura.) Yo había podido evitar los narcóticos porque la declaración traía consigo al menos tranquilidad, si bien no sueño. En el campo, las noches entre los alivios hipnóticos eran tan insoportables que resultó forzoso buscar refugio en el cloral; pero poco a poco fue necesitando menos.…………………..Su estado mejoró en líneas generales; se podía alimentarla, dejaba que la enfermera le llevara la comida a la boca; sólo al pan lo pedía, y luego lo rechazaba tan pronto tocaba sus labios; la paresia por contractura de la pierna cedió sustancialmente; también cobró el debido aprecio y gran afecto por el médico que la visitaba, mi amigo el doctor B. De Gran ayuda fue un perro de Terranova que le habían dado y al que amaba con pasión. Cierta vez que este, su preferido, atacó a un gato, fue hermoso ver cómo la endeble muchacha rescataba a la víctima empuñando la fusta en la mano izquierda y dominando con ella al enorme animal. Más tarde amparó a algunos enfermos pobres, lo cual le fue de gran utilidad.La prueba más nítida del efecto estimulador patógeno que sobre ella ejercían los complejos de representación producidos en las ausencias, su «condition seconde», así como de su trámite mediante la declaración en estado de hipnosis, la recibí a mi regreso de un viaje de vacaciones de varías semanas. En ese intervalo no se emprendió ninguna «talking cure», pues no había caso de que la enferma refiriera sus historias a alguien que no fuera yo, ni siquiera al doctor B., con quien había simpatizado cordialmente. La encontré en un triste estado moral: desidiosa, indócil, lunática, hasta maligna. En los relatos del anochecer se advirtió que su vena de fantasía poética sin duda estaba por agotarse; eran, cada vez más, unos informes sobre sus alucinaciones y a veces sobre lo que la había enojado durante los días trascurridos: de ropaje fantástico, es cierto, pero lo fantástico consistía más en fórmulas estereotipadas que en lo poético de su creación. Ahora bien, sólo se obtuvo un estado soportable cuando hice trasladar a la paciente por una semana a la ciudad, y allí cada anochecer le arrancaba de tres a cinco historias. Cuando se terminó con esto, quedó acabado todo cuanto ella había acumulado en las semanas de mi ausencia. Únicamente entonces se restableció aquel ritmo de su estado psíquico: al día siguiente de una declaración, estaba amable y alegre; el segundo día, irritable y desagradable, y el tercero, directamente «antipática». Su estado moral era una función del tiempo trascurrido desde la última declaración, porque cada producto espontáneo de su fantasía y cada episodio concebido por la parte enferma de su psique seguían obrando como estímulos psíquicos hasta que eran relatados en la hipnosis, lo cual eliminaba por completo su eficacia.…………………………..
el definitivo cese de la enfermedad, en junio de 1882.Sí la hipnosis del anochecer ya estaba muy recargada, pues no debían apalabrarse sólo los fantasmas de producción reciente, sino también las vivencias y las «vexations» {«disgustos»} de 1881 (por suerte ya había eliminado los fantasmas de 1881 en aquel momento), la suma de trabajo a realizar por la paciente y el médico aumentaba todavía enormemente en virtud de una tercera serie de perturbaciones singulares que era preciso tramitar de igual manera: los sucesos psíquicos de la incubación de la enfermedad, de julio a diciembre de 1880, que habían producido el conjunto de los fenómenos histéricos y con cuya declaración desaparecieron los síntomas.La primera vez que por una declaración casual, no provocada, en la hipnosis del anochecer desapareció un síntoma que ya llevaba largo tiempo, quedé muy sorprendido. En el verano hubo un período de intenso calor, y la paciente sufrió mucho a causa de la sed; entonces, y sin que pudiera indicar razón alguna, de pronto se le volvió imposible beber. Tomaba en su mano el ansiado vaso de agua, pero tan pronto lo tocaban sus labios, lo arrojaba de sí como si fuera una hidrofóbica. Era evidente que durante esos segundos caía en estado de ausencia. Sólo vivía a fuerza de frutas, melones, etc., que le mitigaban su sed martirizadora. Cuando esa situación llevaba ya unas seis semanas, se puso a razonar en estado de hipnosis acerca de su dama de compañía inglesa, a quien no amaba, y refirió entonces con todos los signos de la repugnancia cómo había ido a su habitación, y ahí vio a su perrito, ese asqueroso animal, beber de un vaso; ella no dijo nada pues quería ser cortés. Tras dar todavía enérgica expresión a ese enojo que se le había quedado atascado, pidió de beber, tomó sin inhibición una gran cantidad de agua y despertó de la hipnosis con el vaso en los labios. Con ello la perturbación desaparecía para siempre. De igual modo se disiparon unos raros y obstinados caprichos tras relatar ella la vivencia que los había ocasionado. Ahora bien, se dio un gran paso cuando desapareció el primero de sus síntomas permanentes, la contractura de la pierna derecha -el cual, cierto es, ya había aminorado en mucho- A partir de estas experiencias -que los fenómenos histéricos se disipaban en esta enferma tan pronto como en la hipnosis reproducía el suceso que había ocasionado al síntoma-, a partir de allí, pues, se desarrolló un procedimiento técnico-terapéutico que no dejaba nada que desear en materia de consecuencia lógica y de realización sistemática. Cada síntoma de este enredado cuadro clínico fue abordado por sí; el conjunto de las ocasiones a raíz de las cuales había emergido fueron relatadas en secuencia inversa, comenzando desde el día anterior a aquel en que la paciente cayó en cama y yendo hacia atrás hasta el ocasionamiento de su primera emergencia; -hecho esto, el síntoma quedaba eliminado para siempre.Así se «removieron por vía de relato» {«Wegerzählen»} las paresias por contractura y anestesias, las diversas perturbaciones de la visión y la audición, neuralgias, tos, temblores, etc., y por último también las perturbaciones del lenguaje. Por ejemplo, entre las perturbaciones de la visión se tramitaron una por una: el strabismus convergens con diplopia; desviación de ambos ojos hacia la derecha, de suerte que la mano aprehensora caía siempre a la izquierda del objeto; limitación del campo visual; ambliopia central; macropsia; visión de una calavera en vez del padre; incapacidad para leer. Sustraídos de este análisis permanecieron sólo fenómenos aislados que se habían desarrollado mientras guardaba cama, como la propagación de la paresia por contractura al lado izquierdo, que probablemente no tuvieran en verdad ningún ocasionamiento psíquicodirecto.Demostró ser por completo imposible abreviar el trámite procurando evocar de manera directa en su recuerdo el primer ocasionamiento de los síntomas. Ella no lo hallaba, quedaba perpleja, y todo marchaba más lento que sí uno, con calma y seguridad, desovillaba hacia atrás los hilos, asidos, del recuerdo. Pero como en la hipnosis del anochecer se iba demasiado despacio, pues la enfermedad estaba exigida y se dispersaba por la «declaración» de las otras dos series, y además los recuerdos necesitaban su tiempo para desplegarse con su vividez plena, se instituyó el siguiente procedimiento: yo acudía a ella por la mañana, la hipnotizaba (eran procedimientos hipnóticos muy simples, descubiertos por vía empírica) y le inquiría, concentrados los pensamientos de ella en el síntoma en cuestión, por las oportunidades en que había surgido. Entonces la paciente designaba, en rápida secuencia y con palabras claves, esos ocasionamientos externos, que yo anotaba. En la hipnosis del anochecer, apoyada por esas secuencias anotadas, ella -refería con bastante detalle los episodios. Un ejemplo acaso ilustre la manera concienzuda y exhaustiva en todo sentido como esto se hacía. Había ocurrido siempre que la paciente no oyera cuando se le dirigía la palabra. Este pasajero no-oír se diferenció así:a. No oír que alguien entra, en estado de dispersión. Ciento ocho casos detallados de esto; indicación de las personas y circunstancias, a menudo de la fecha; la primera vez, cuando no oyó entrar a su padre.b. No comprender cuando hablan varias personas. Veintisiete veces; la primera, también, entre el padre y un conocido.c. No oír cuando, estando sola, se le dirige la palabra directamente. Cincuenta veces; origen: que el padre en vino le dirigía la palabra para pedirle vino.d. Ponerse sorda por sacudimiento (en carruajes, etc.). Quince veces; origen: que su hermano más joven la había sacudido en tren de reyerta una vez que la sorprendió espiando a la puerta del dormitorio del enfermo.e. Ponerse sorda por terror a un ruido. Treinta y siete veces; origen: un ataque de ahogo que su padre sufrió tras atragantarse.f. Ponerse sorda en ausencia profunda. Doce veces.g. Ponerse sorda por mucho escuchar y espiar, de suerte que no oía cuando le dirigían la palabra. Cincuenta y cuatro veces.Desde luego que todos estos procesos son en gran parte idénticos, pues pueden ser reconducidos a una dispersión, a una ausencia o a un afecto de terror. Sin embargo, en el recuerdo de la enferma estaban separados con tanta nitidez que si alguna vez se equivocaba en la serie era necesario restablecer por vía de corrección el orden preciso; de lo contrario, el informe se detenía. Los episodios referidos, por su falta de interés y de significación, y por la precisión del relato, no dejan lugar a la sospecha de que fueran inventados. Muchos de esos sucesos eran unas vivencias puramente internas que se sustraían del control. Respecto de otros, o de las circunstancias que los acompañaron, guardaban memoria los allegados de la enferma.También aquí se observaba de manera regular que, «apalabrado» un síntoma, emergía con renovada intensidad mientras se lo relataba. Así, en el análisis del no-oír, la enferma se volvió tan sorda que a veces debí entenderme con ella por escrito. [Freud alude extensamente a esto, designa a este fenómeno como la «intromisión» del síntoma {«mitsprechen»; literalmente, «intervenir en la conversación»}.] Por regla general, la ocasión primera había sido algún terror que vivenció mientras cuidaba a su padre, algún descuido de ella, etc.No siempre el recordar se conseguía con facilidad, y muchas veces la enferma debió hacer violentos esfuerzos. Así, en cierta oportunidad la marcha del proceso se detuvo durante un tiempo porque un recuerdo no quería aflorar; se trataba de una alucinación que causaba mucho terror a la enferma: había visto a su padre, a quien cuidaba, con una calavera. Ella y sus allegados recordaron que, estando todavía en apariencia sana, había visitado a un pariente; tras abrir la puerta, cayó al punto desmayada. Pues bien, para superar aquel obstáculo volvió a ese lugar, y al entrar en aquella habitación cayó otra vez desmayada. En la hipnosis de ese atardecer se superó el obstáculo: al entrar había divisado su pálido rostro en el espejo próximo a la puerta, pero no se vio a sí misma, sino a su padre con una calavera. - A menudo hemos observado que el miedo a un recuerdo, como era el caso aquí, inhibe su afloramiento, que la enferma o el médico se ven precisados a arrancar.La fuerza de esta lógica interna de sus estados puede mostrarla un ejemplo entre otros muchos: como se señaló, en este período la paciente por las noches estaba siempre en su «condition seconde», vale decir, en 1881. Cierta vez despertó de noche afirmando que de nuevo la habían sacado de su casa, y cayó en un estado de inquietud díscola que alarmó a toda la casa. La razón era simple. El anochecer de la víspera su perturbación de la vista había desaparecido en virtud de una «talking cure», desde luego que también para la «condition seconde». Entonces, al despertar por la noche se halló en un dormitorio desconocido para ella, pues la familia se había mudado de vivienda en la primavera de 1881. El modo de prevenir estas contingencias harto desagradables fue que yo (a su pedido) cada anochecer le cerrara los ojos con la sugestión de que no podía abrirlos hasta que yo mismo lo hiciera por la mañana. Sólo una vez se repitió el alboroto: la paciente echó a llorar en sueños y, despertándose, había abierto los ojos.Como este laborioso análisis de los síntomas se refería a los meses del verano de 1880, período en el cual se preparaba la enfermedad, obtuve una perspectiva completa de la incubación y patogénesis de esta histeria, que paso a exponer brevemente.En julio de 1880, hallándose en el campo, el padre de la paciente había contraído un absceso subpleural grave; Anna participó con su madre en los cuidados. Cierta vez hacía vigilancia nocturna con gran angustia por el enfermo, que padecía alta fiebre, y en estado de tensión porque se esperaba a un cirujano de Viena que practicaría la operación. La madre se había alejado por un rato, y Anna estaba sentada junto al lecho del enfermo, con el brazo derecho sobre el respaldo de la silla. Cayó en un estado de sueño despierto y vio cómo desde la pared una serpiente negra se acercaba al enfermo para morderlo. (Es muy probable que en el prado que se extendía detrás de la casa aparecieran de hecho algunas serpientes y ya antes hubieran provocado terror a la muchacha, proporcionando ahora el material de la alucinación.) Quiso espantar al animal, pero estaba como paralizada; el brazo derecho, pendiente sobre el respaldo, se le había «dormido», volviéndosele anestésico y patético, y cuando lo observó, los dedos se mudaron en pequeñas serpientes rematadas en calaveras (las uñas). Probablemente hizo intentos por ahuyentar a la serpiente con la mano derecha paralizada, y por esa vía su anestesia y parálisis entró en asociación con la alucinación de la serpiente. Cuando esta hubo desaparecido, quiso en su angustia rezar, pero se le denegó toda lengua, no pudo hablar en ninguna, hasta que por fin dio con un verso infantil en ingles y entonces pudo seguir pensando y orar en esa lengua. El silbido de la locomotora que traía al médico esperado interrumpió la fantasmagoría.Cuando al día siguiente quiso recoger entre la maleza un aro arrojado ahí en medio del juego, una rama torcida le convocó otra vez la alucinación de la serpiente y al mismo tiempo el brazo derecho le quedó extendido y rígido. Y a partir de entonces esto se le repitió siempre que un objeto más o menos serpentiforme le provocaba la alucinación. Ahora bien, tanto esta como la contractura sólo emergían en las breves ausencias que desde aquella noche se le hicieron cada vez más frecuentes. (La contractura se volvió estable sólo en diciembre, cuando la paciente, totalmente quebrantada, ya no pudo abandonar el lecho.) A raíz de una ocasión que no hallo anotada y de la cual no me acuerdo, a la contractura del brazo se sumó la de la pierna derecha.………….. Pero en todos los demás casos, los diversos síntomas histéricos le sobrevinieron en estados afectivos. No es del todo claro si en ellos la paciente entraba en una ausencia momentánea total, pero es probable, pues en la vigilia no sabía nada de la trama en su conjunto.Sin embargo, muchos síntomas parecen no haber emergido en estado de ausencia, sino en estados de afecto durante la vigilia despierta, repitiéndose luego como los otros. Así, el conjunto de perturbaciones de la visión se recondujeron a ocasiones singulares, más o menos claramente determinantes {determinieren}. Por ejemplo: la paciente estaba sentada, con lágrimas en los ojos, junto al lecho de enfermo de su padre, cuando este le preguntó de pronto qué hora era; ella no veía claro, hizo un esfuerzo, acercó el reloj a sus ojos y entonces la esfera se le apareció muy grande (macropsia y strabismus convergens); o bien se esforzó por sofocar las lágrimas para que el padre no las viera.Una reyerta en la que sofocó su respuesta le causó un espasmo de glotis que se repetía a raíz de todo ocasionamiento parecido.El lenguaje se le denegaba: a) por angustia, desde la primera alucinación nocturna; b) desde una vez en que volvió a sofocar una exteriorización (inhibición activa); c) desde una vez que la reprendieron injustamente; d) a raíz de todas las ocasiones análogas (afrentas). La tos le sobrevino por primera vez cuidando ella al enfermo; le llegaron los sones de una música bailable desde una casa vecina y le creció el deseo de encontrarse ahí, deseo que despertó sus autorreproches. Desde entonces, y por el tiempo que duró su enfermedad, reaccionaba con tussis nervosa frente a cualquier música de ritmo marcado.No lamento demasiado que lo incompleto de mis notas me impida aquí reconducir cada rasgo histérico a sus ocasionamientos. La paciente lo hizo en todos los casos, con la excepción antes mencionada y, según ya lo he descrito, cada síntoma desaparecía tras el relato de la primera ocasión.De esta manera llegó a su término la histeria íntegra. La propia enferma se había trazado el firme designio de terminar con todo para el aniversario de su traslado al campo. Por eso a comienzos de junio cultivó la «talking cure» con grande, emocionante energía. El último día reprodujo, con el expediente de disponer la habitación como lo estuvo la de su padre, la alucinación angustiosa antes referida y que había sido la raíz de toda su enfermedad: aquella en que sólo pudo pensar y rezar en inglés; inmediatamente después habló en alemán y quedó libre de las incontables perturbaciones a que antes estuviera expuesta. [En una oportunidad Freud me dijo, señalándome con el dedo este pasaje del libro, que había una laguna en el texto. Se refería al episodio que puso fin al tratamiento de Anna O., y me lo narró a continuación. Aludió brevemente a él en su «Contribución a la historia del movimiento psicoanalítico» (1914d), AE, 14, pág. 11 -donde, adoptando el punto de vista de Breuer, lo llamó un «suceso adverso»-y en la Presentación autobiográfica (1925d), AE, 20, pág. 26. Hizo un relato mucho más completo del asunto en su carta a Stefan Zweig del 2 de junio de 1932 (Freud, 1960a). Ernest Jones relata todo el incidente en su biografía de Freud (Jones, 1953, 1, págs. 246 y sigs.). Bastará decir que, cuando el tratamiento había llegado en apariencia a una consumación favorable, la paciente exteriorizó de pronto una intensa trasferencia positiva no analizada hacia Breuer, de inequívoca naturaleza sexual. Según Freud, fue esto lo que movió a Breuer a postergar por tantos años la publicación del historial clínico y lo llevó, a la postre, a rehusar toda colaboración a Freud en las ulteriores investigaciones de este.] Dejó entonces Viena para efectuar un viaje, pero hizo falta más tiempo todavía para que recuperara por completo su equilibrio psíquico. A partir de ese momento gozó de una salud perfecta.……………………………..El interés de este caso reside sobre todo, a mi entender, en la notable trasparencia y el carácter explicable de su patogénesis.……………………………casual del brazo derecho por opresión, que más tarde se desarrolla en una paresia por contractura y anestesia del lado derecho. El mecanismo de la génesis de esta última afección responde por entero a la teoría de Charcot sobre la histeria traumática: estado hipnótico en el que sobreviene un trauma leve.Pero mientras que en los pacientes en quienes Charcot produjo experimentalmente la parálisis histérica esta -última quedó enseguida estabilizada, y en los afectados de neurosis traumática, conmovidos por un terror intenso, ella se instaló enseguida, el sistema nervioso de nuestra joven ofreció resistencia exitosa por unos cuatro meses todavía. La contractura, como las otras perturbaciones que poco a poco se le aliaron, advenían sólo en las ausencias momentáneas dentro de la «condition seconde» y dejaban a la paciente, mientras duraba su estado normal, en plena posesión de su cuerpo y de sus sentidos, de suerte que ni ella misma sabía nada de eso, ni tampoco vieron nada los allegados, cuya atención, por lo demás, estaba concentrada en el padre gravemente enfermo, y así desviada de ella.………….. Antes de caer en cama, la paciente ya había desarrollado toda esa gran colección de fenómenos histéricos sin que nadie lo supiese. Sólo cuando la enferma, debilitada en extremo por la inanición, el insomnio y el permanente afecto de angustia, sufrió un total quebranto, encontrándose más tiempo en la «condition seconde» que en estado normal, los fenómenos histéricos desbordaron también sobre este último y, de unos fenómenos que sobrevenían en forma de ataques, se mudaron en síntomas permanentes.……………. Ahora bien, ¿hasta dónde está justificada la conjetura de que también en otros enfermos el desarrollo de la histeria sería análogo, y ocurrirían cosas semejantes aun donde no se organizara con tal relieve y nitidez una «condition seconde»? Quiero hacer notar que ni la enferma ni el médico habrían llegado a conocer este historial de desarrollo patológico de no haber presentado ella la peculiaridad de recordar en la hipnosis de la manera descrita, y de relatar lo recordado. En la vigilia, nada sabía de todo eso. Por tanto, en los otros casos el examen clínico de la persona despierta no puede determinar cómo sucedieron las cosas, pues, aun mediando su mejor buena voluntad, el paciente en estado de vigilia es incapaz de proporcionar información. Y ya he señalado cuán poco pudieron los allegados observar todos aquellos procesos. - Entonces, sólo con un procedimiento semejante al que las autohipnosis brindaron en el caso de Anna O. se podría discernir lo sucedido en otros pacientes. Por ahora sólo es lícita esta conjetura: acaso procesos de esta índole sean más frecuentes de lo que permitía suponer nuestra ignorancia del mecanismo patógeno.Cuando la enferma cayó postrada en cama y su conciencia oscilaba de continuo entre el estado normal y el «estado segundo», y el ejército de síntomas histéricos generados separadamente y latentes hasta entonces se manifestó como un conjunto de síntomas permanentes, a este grupo de fenómenos se le reunió otro. Parecían de diverso origen: la parálisis por contractura de las extremidades del lado izquierdo y la paresia del cuello. Los aparto porque, tras desaparecer en cierto momento, nunca volvieron a aflorar, ni como ataques ni en forma indicativa, ni tampoco en la fase de cierre y de curación en que todos los demás síntomas revivieron después de un prolongado letargo. Y en consonancia con ello, no se presentaron en los análisis hipnóticos ni fueron reconducidos a ocasiones afectivas o fantaseadas. Por eso me inclinaría a creer que no debieron su existencia al mismo proceso psíquico que los otros síntomas, sino a la propagación secundaria de aquel estado desconocido que constituye la base somática de los fenómenos histéricos.Durante todo el trayecto de la enfermedad subsistieron uno junto al otro los dos estados de conciencia: el primario, en el cual la paciente era por entero normal psíquicamente, y el estado segundo, que bien podemos comparar con el sueño por su riqueza en fantasmas {Phantasme] y alucinaciones, por las grandes lagunas que presentaba su recuerdo, y por el hecho de que sus ocurrencias carecían de inhibición y de control. En ese estado segundo la paciente era alienada. El estado psíquico de la enferma dependía por entero de la intrusión de ese estado segundo en el estado normal, y esto, a mi parecer, brinda una buena visión sobre la esencia de una variedad, al menos, de psicosis histéricas. Cada hipnosis del anochecer ofrecía la prueba de que la enferma tenía total claridad y orden mentales, y era normal en su sentir y su querer, siempre que en «lo inconciente» no obrara como estímulo algún producto del estado segundo; la psicosis franca cada vez que un intervalo más largo separaba entre sí las aplicaciones de ese procedimiento aligerador era prueba de lo mucho que esos productos influían sobre los procesos psíquicos del estado «normal». Es difícil no avenirse a esta formulación: la enferma estaba fragmentada en dos personalidades, una de las cuales era psíquicamente normal, y la otra, enferma mental. Opino que la nítida división de ambos estados en nuestra enferma no hace más que patentizar una relación que también en muchos otros histéricos ha de ser la causa de tantísimos enigmas. En Anna O. era particularmente llamativa la gran influencia de los productos del «yo díscolo», como ella misma lo designó, sobre su habítus moral. De no habérselos removido a medida que surgían, se habría vuelto una histérica de lo más turbulenta, terca, desagradable, mala; pero tras el alejamiento de esos estímulos, una y otra vez salía a la luz, y de inmediato, su verdadero carácter, lo contrario de todo aquello.Pero, por divorciados que estuvieran ambos estados, no sólo el estado segundo se introducía en el primero, sino que, como la paciente misma lo expresaba, en algún rincón de su cerebro tenía su asiento un observador agudo y calmo que contemplaba los locos desvaríos incluso de sus peores estados, o al menos lo hacía con frecuencia aun en estos. Tal persistencia de un pensar claro durante el reinado de la psicosis cobró una expresión harto curiosa; cuando, al término de los fenómenos histéricos, la enferma caía en una depresión pasajera, entre otros temores y autoacusaciones infantiles decía que ella no estaba enferma, sino que todo había sido simulado. Como se sabe, ya muchas veces se han observado situaciones parecidas.Cuando ya trascurrida la enfermedad los dos estados de conciencia vuelven a fusionarse en uno solo, los pacientes, en ojeada retrospectiva, se ven como una personalidad no dividida que supo de todos los dislates y creen que, con sólo quererlo, los habrían impedido; es decir que habrían perpetrado adrede esas locuras, - Por lo demás, acaso esa persistencia de un pensar normal en el curso del estado segundo esté enormemente debilitada desde un punto de vista cuantitativo, y en buena parte ni siquiera haya existido.En cuanto al hecho asombroso de que, desde el comienzo de la enfermedad hasta su término, todos los estímulos provenientes del estado segundo, así como sus consecuencias se eliminaran duraderamente al ser declarados en la hipnosis, ya lo he descrito y no tengo nada que añadir sobre él, como no sea asegurar que no fue una invención mía sugerida a la paciente; al contrario, me sorprendió en grado máximo, y sólo después de haberse producido una serie de tramitaciones espontáneas desarrollé a partir de ahí una técnica terapéutica.La curación final de la histeria merece todavía algunas palabras. Sobrevino de la manera descrita, con una intranquilización notable de la enferma y el agravamiento de su estado psíquico. Se tenía toda la impresión de que la multitud de productos del estado segundo, que habían permanecido en letargo, esforzaban ahora su ingreso a la conciencia y eran recordados, es cierto que al comienzo sólo en la «condition seconde», pero gravitaban sobre el estado normal y lo intranquilizaban. Cabe considerar la posibilidad de que en otros casos una psicosis, punto terminal de una histeria crónica, pueda tener igual origen. [Una amplia sinopsis y discusión de este historial ocupa la mayor parte de la primera de las Cinco conferencias sobre psicoanálisis (Freud, 1910a), AE, 11, págs. 8-17.]Este es el historial clínico de "Anna O.", la paciente de Breuer.