jueves, 21 de octubre de 2010

dificultades en el vinculo madre hijo

Algunas reflexiones sobre la UTI y el vinculo con la madre
Unidad de Terapia Intensiva:
se saca a las madres de allí porque interfieren, pero luego es necesario volver a incluirlas para armar un lazo con su hijo, lazo en el cual debe sostenerse la subjetividad del mismo. Aquí se presentan varios problemas:
No caer en la idea romántica de que con la separación de madre e hijo, en UTI, romperíamos con el vínculo natural entre ambos y que sería tan irreparable como el corte del cordón umbilical, que una vez producido no se puede revertir. El vínculo del que hablamos, capaz de producir un sujeto, es un vínculo articulado por el lenguaje. Más adelante, cuando hablemos de la constitución subjetiva intentaremos clarificarlo un poco más.
Además, es absolutamente imprescindible en algunos casos que el bebé quede aislado en la Unidad de Terapia intensiva y, aún así no podemos desentendernos de los efectos. Para ciertas madres no es posible o es dificultoso hacer un lazo luego de esa primera separación. Y así podríamos continuar dando ejemplos de los diversos dispositivos y sus obstáculos. que tienen q ver con diferentes estructuras de mamas. Hay que diferenciar: en algunos casos se trata de un efecto de dispositivos medicos y es reversiblñe, acompañando, para eso se trabaja con tecnicas de estimulacion etc y en otros casos las problematicas de las mamas no lo permiten y hay que derivar.
En el primer caso los equipos de neurodesarrollo, estimulacion etc, acompañan muy bien a las madres. Pero ahi mismo a veces se detectan problemas que van mas alla de lo que se puede enseñar

El trabajo en interconsulta psicologica
pensar junto con el médico qué modificaciones se podrían introducir en los dispositivos o en los decires implementados a fin de incluir los obstáculos de otra manera. Para nosotras la interconsulta es un trabajo conjunto, no es sólo requerir la opinión de otro profesional de la misma disciplina o de una diferente: NO SE TRATA DE OPINIONES, sino que para nosotros implica crear un espacio de intercambio teórico y no teórico. Lo no teórico conlleva preguntarse en principio por lo que motiva el pedido de consulta, por los obstáculos a cada práctica y los límites. Así este trabajo se recrea cada vez con cada paciente y con cada nueva relación profesional.
Por último y lo que es más importante: sólo con esta lógica es posible la prevención misma en el punto en que el trazado de un borde asegura un lugar para la constitución del sujeto.
La constitución del sujeto. Prevención
¿Por qué posicionarse con respecto a esta lógica no complementaria implica prevención?
Porque es una posición que no borra ni vela el obstáculo ni el enigma y para intentar aclarar la importancia de esto vamos a conceptualizar lo más sencilla y claramente posible nuestra práctica en neonatología, que se orienta hacia la constitución subjetiva.
En principio el sujeto se diferencia del viviente. Llamamos viviente a ese ser que recibimos médicos y padres en nuestros brazos ni bien abandona el útero materno, todo por aprender, todo por construir, el erguido cuerpo que caracteriza al humano y las adquisiciones físicas y psíquicas con que se implantará en el mundo. Y sujeto, aquel que sea capaz de contarse –de percibirse- dentro de ese mundo e implicarse en sus propios actos. Decía, entonces que sujeto y viviente no coinciden, y esta falta de coincidencia promueve algunas cuestiones básicas de las cuales la más importante es que es posible un viviente sin sujeto.
El concepto de sujeto es para nosotros muy importante, casi podríamos decir que sustenta nuestra clínica. Entonces:
Primer punto: Para el sujeto es necesario un ESPACIO, una UBICACIÓN, un LUGAR. Podríamos decir que espacio, ubicación y lugar implican momentos lógicos de constitución, cada uno con operaciones -también lógicas- distintas. Nuestras intervenciones posibles son en relación con estos momentos que expreso así muy básicamente.
De esta manera, lo que va a dar LUGAR a lo que llamamos sujeto depende de su entrada en un discurso, en un campo de lenguaje, entrada que se produce antes de nacer, creo que todos podemos entender esto. Por ejemplo: Se cava un lugar para él con el nombre que los padres piensan y dicen para su futuro hijo, y aún antes del nombre, con cada uno de los pensamientos a él articulados; así ese nombre se va llenando de atributos en el intento de asir una identidad donde todo es enigma. Enigma que intentamos reducir formulando preguntas: de los papás respecto de los rasgos de su hijo, color de ojos, cabello, etc. Preguntas del equipo médico que lo recibe, en relación –por ejemplo- con su constitución genética y física, también su desarrollo integral. Preguntas y sus respuestas, las respuestas son atributos. Pero esos pensamientos y esos atributos, no logran aprehender totalmente la esencia de ese ser que llega, hay algo de ese ser que resultará siempre inabordable y en tanto inabordable volvemos a encontrar lo enigmático irreductible, que debe constituirse, es una necesidad lógica que se constituya para el advenimiento de un sujeto. Nosotros decimos: es un hecho de estructura.
Intentaré explicar el valor fundante de lo que termino de enunciar. Vamos a hacer equivalentes enigma, agujero, surco y falta. En principio si no estuviera este enigma primero e irreductible, difícilmente podríamos hablar de este niño como sujeto y como hijo, nada habría que decir pues todo estaría a la vista. Lo digo de otra manera, sólo es posible decir sobre lo que previamente está constituido como falta, como agujero en una determinada estructura. Es el deseo materno que con su falta busca objetos sustitutos, el hijo viene a ese lugar pero no la llena completamente. Si aquello que ES estuviese en ese lugar así: SIENDO, es decir colmando lo que debería ser falta ó, si lo pensamos en la línea del saber, como respuesta certera en el lugar del enigma, puedo igualmente decir de él pero no sería en absoluto necesario, bastaría con mirarlo, con lo cual ese decir sería certeza puesto que todo está a la vista. Sería un objeto y no un niño.
Es en el mundo del lenguaje, de lo simbólico que puede denotarse lo que falta, aparecen las diferencias y la necesidad y posibilidad al mismo tiempo de presentar, representar y nombrar los objetos, por nombrar sólo tres operaciones fundamentales en esto de hacer de un viviente un hijo. Voy a darles el ejemplo del elefante, muy conocido entre nosotros, posibilidad del significante de representar al objeto. Otro: ejemplo de la biblioteca, “Para que aparezca la falta...”
Pienso que para ustedes lo más importante de esta perorata y seguramente ya pueden haberlo deducido, consiste en saber que la identidad se construye en este tiempo primero desde los otros y que siempre queda un núcleo enigmático que los atributos no pueden colmar.
Por otro lado habíamos hablado de discursos o campo de lenguaje. Si pudiésemos pensar este campo de lenguaje como si fuera una estructura homogénea sería simple. Pero lo que en realidad sucede es que nos encontramos con un entrecruzamiento de pensamientos, de “decires” y discursos, desde donde ese ser viviente es hablado. Lo digo de otra manera, antes que un niño esté capacitado para usar el lenguaje como instrumento, es decir antes que hable, él es hablado por su madre, su padre, la época, la ciencia y fundamentalmente, en el caso de los bebés de alto riesgo, por una serie de discursos médicos y no médicos que sostienen a su vez prácticas diferentes,
¿Qué quiere decir esto? Intento darles un ejemplo: piensen Uds. en el primer llanto de un bebé, llanto que es en primer término grito, luego simple llamado, llamado para ser escuchado. En la mayoría de los casos hay quien escucha, también en la mayoría de los casos la mamá escucha, aunque a veces no, e interpreta. Dirá: “Llora de hambre”, “... porque tiene frío“, “... porque le duele la panza”, etc. La madre dice “Él tiene hambre”, No lo dice él, él es dicho por su madre. ¿Se entiende? De la misma manera es dicho a la vez por su cultura, por la ciencia, etc.
En resumen hasta aquí: es en función de cómo se articulen estos diferentes discursos con el enigma, manteniéndolo como tal, de la única manera que puede tener lugar un sujeto.
LO QUE TRABAJAMOS SIEMPRE DE NO CERRAR CON DIAGNOSTICOS TIENE QUE VER CON ESTO, CONSERVAR EL LUGAR DE UN SUJETO QUE HABLA MAS ALLA DE LO QUE DICEN DE EL
Muchas veces, por la estructura materna que no le da ese lugar, como en los casos en que para la madre todo es certeza en relación con ese hijo, que no puede mantener ningún interrogante porque todos los contesta; en estos casos, si no se opera con esta madre al nivel de estos discursos y de este enigma, en su propia historia, el sujeto no va a poder ser incluido por mas que esta madre ponga su mejor predisposición para la atención de su bebé. Son “los amores que matan”.
Una cierta operatoria de la estructura que debe producir una pérdida y dejar el espacio para el bebé no se suple con conocimientos, consejos, modelos a seguir, etc. No se trata de buena o mala voluntad materna sino que estructuralmente no se pudo constituir este enigma, lugar vacío para el sujeto sobre quien decir algo. El caso extremo, obviamente es el de la psicosis. Allí reina la certeza. Les decía que es aquí donde la función del psicoanalista responde a una lógica de constitución de estas operaciones, que son simbólicas, de lenguaje. El psicoanálisis en este punto recurre a conceptos de la lógica, de la topología, de la lingüística para pensar y operar al nivel de la estructura. Segundo punto, pero consecuencia de lo antes dicho:
Vínculo madre-niño a la luz de la construcción de un sujeto.
La cuestión del vínculo en psicoanálisis es complicada; porque la idea popular de vínculo nos lleva por un lado a pensar que es una relación de uno con otro uno, y tal como venimos señalando, son diferentes decires los que esperan el advenimiento de todo nuevo ser viviente. Creemos haber dado ejemplos de los efectos si estos decires son tomados como un universo, una unidad completa.
Por otro lado, se cree que vincular uno con otro uno arma una unidad, Es decir, que sus elementos estarían en una relación de igualdad. Volviendo al gráfico, relación de complementariedad. Justamente el gráfico que les mostramos para explicarles la interconsulta es el gráfico que toma Lacán para explicar la constitución subjetiva, acentuando la lúnula que se recorta.
VINCULO SIEMPRE ESTA EL OTRPO , SIEMPRE DE 3
En cambio si - como se desprende de lo antes dicho- tomamos el discurso entendido como entrecruzamiento, éste (el discurso) es siempre exterior y preexistente al sujeto y en este sentido la relación nunca conforma un todo, en la medida que esté esa lúnula y lo que representa allí.
En otro sentido el vínculo supondría que hay pautas generales para que ese vínculo funcione, y no las hay. Si no hay pautas generales de funcionamiento iguales para todos quiere decir que tampoco hay un conocimiento general, estándar, único y total desde donde instruir a las madres. Tampoco, entonces se trata de instrucción.
Es más, cada vez que recurrimos a transmitir un instructivo que se supone único y total para todos, estamos borrando la posibilidad del enigma que habíamos ubicado como fundante del sujeto –en la medida en que ese conocimiento totalizaste tiene también todas las respuestas. Cuando esto se transfiere a los equipos de asistencia veíamos que se producen una diversidad de respuestas sintomáticas que va desde la inasistencia a los consultorios, respuestas de tipo fóbico-evitativas, surgimiento de angustia, no remisión de síntomas, resistencias, etc.
En este caso no estamos hablando de los sujetos niños, sino de las madres mismas como sujetos. Esto operan los discursos: o le da un lugar al sujeto o no le da ningún lugar. Si no se le da lugar, no es tampoco que desaparece sino que se manifiesta en diferentes síntomas que hacen obstáculo tanto al “quehacer” médico como –y, fundamentalmente- a la constitución subjetiva del mismo bebé.
Esta conclusión es importante: No es sin la inclusión de la mamá como sujeto en el dispositivo de la cura que es posible la constitución, a su vez, de este bebé como hijo. En las primeras reuniones del PMI se planteó la dificultad de que en estos primeros momentos la madre no esté con el bebé y luego diferentes estrategias para reparar estos obstáculos. Esto mismo es lo que se observa en los consultorios de seguimiento. Otro ejemplo diferente es la Unidad de Terapia Intensiva. En muchos casos, que la Unidad de Terapia Intensiva como dispositivo no reconozca en sí otro obstáculo más que la angustia que suscita el mismo trabajo, no impide que las dificultades sean retomadas muchas veces en los consultorios de alto riesgo como problemas en la constitución subjetiva, efecto de dicho dispositivo.
Aquí nos encontramos con una paradoja. En primer término la importancia radical de la presencia materna en la constitución subjetiva de los bebés hace que no pueda prescindirse de “una mamá capaz de responder a esta función”. Sabemos y ya dijimos que dicha efectividad no está determinada por factores culturales o educacionales sino que responde a factores precisos de estructuración psicológica. Por lo tanto no es la vía pedagógico-asistencialista la de mayor efectividad para resolver los obstáculos que suelen encontrarse en este terreno.
Por otro lado enfrentarse a patologías tan severas –a veces irreversibles- como las que se encuentran en los servicios de neonatología, UTIN y consultorios de seguimiento de alto riesgo lleva al equipo médico a operar para salir rápidamente del riesgo de muerte. La consecuencia lógica de esta escena es la imposibilidad de incluir a las madres y su subjetividad tanto en relación con su bebé como con el equipo médico operante en ella, y esto último es importante porque la transmisión de los cuidados necesarios para los bebés en etapa de seguimiento sólo es posible si se cuenta con una mamá implicada como sujeto con su hijo, pero también con el equipo de asistencia. Tampoco aquí alcanza para incluir a estas madres cualquier texto que intente “explicar”. El segundo punto arma una paradoja con el primero.
En este momento, estamos pensando la necesidad de distinguir, dentro del dispositivo de terapia intensiva, aquellas horas en las que acucia salvar la vida sin más, y un período que, por lo que escuché antes llaman de recuperación, donde podría ya pensarse una intervención psicológica que no se agote en la “contención” frente a la angustia.
Frente a esta problemática en el consultorio de seguimiento elaboramos un dispositivo que –sin dejar de lado puntos de imposibilidad- permita sortear en la mayor cantidad de casos estas dificultades de abordaje y es lo que ha justificado que nuestras intervenciones con el equipo tratante sean tanto o más importantes que aquellas necesarias con la mamá, en el bebé o en el vínculo entre ambos. Queda entonces por diferenciar muy bien esta posibilidad de intervenir según se trate del instante preciso de salvar al viviente como tal y otro ámbito o segundo momento como serían los servicios de cuidados intensivos o terapia intensiva neonatológicos o consultorios de seguimiento de bebés de riesgo.
La mayoría de ustedes son médicos neonatólogos o pediatras. Pueden entender si les decimos que la angustia que Uds. sienten frente a un bebé que se les muere en las manos por desnutrición o falta de oxígeno –por ejemplo- es la misma que sentimos frente a un ser con anoxia afectiva y simbólica tal que nos dice que- de no intentar sacarlo de ella tan rápidamente como Uds. recurren al tuvo de oxígeno- estamos en presencia de quien no podrá alcanzar sino con deficiencias, a veces muy severas, su subjetividad... O no alcanzarla, que es otro modo de morir.
Finalmente entonces:
¿Qué hacer con estas respuestas? ¿Con estos obstáculos? La ética de nuestras intervenciones.
En este caso particular del equipo de seguimiento de alto riesgo, la interconsulta, en los términos que acabamos de definir, fue posible a partir de una característica, diríamos fundamental del equipo que ya estaba conformado al momento de incluirnos, y es la siguiente: cada una de las disciplinas nombra este rasgo de distintas maneras pero diríamos que tiene que ver con el detalle. SÓLO PORQUE EL INTERÉS DE ESTAS PERSONAS SE CENTRA EN EL DETALLE QUE HACE CADA CASO DIFERENTE DEL OTRO ES QUE NOSOTRAS PODEMOS ARTICULAR NUESTRO “CASO POR CASO”, Y ALLÍ EL SUJETO.
Para concluir, y como ya se desprenderá de lo enunciado, NO HAY CRITERIOS DE DERIVACIÓN. No hay síntomas en el sentido riguroso del término para el psicoanálisis en la primera infancia. Como les comentábamos antes, hemos creado un espacio y un tiempo para hablar del detalle que hace singular a cada paciente y que motiva por alguna razón, que tratamos de determinar en conjunto, el pedido de interconsulta.
Sinceramente creemos que sólo lo expuesto merece la inclusión formal y efectiva de la práctica psicológica especializada en Alto riesgo, con su especificidad de operatoria en este campo que denominamos Intervención temprana en el área psicoemocional, con el resto de las prácticas médicas.

Para aclarar o agregar después, si resulta necesario, en relación con vínculo madre-niño: De igual manera si hubiera un vínculo natural instintivo entre la madre y el niño nada habría que decir allí sobre las diferentes formas de amamantar, de sostener, el instinto no dice nada, simplemente ES.

* Título de la charla en la reunión inaugural del III curso de seguimiento del recién nacido de alto riesgo, ofrecida en el aula magna del Hospital Presidente Perón, Anatole France N° 773, Avellaneda, Argentina, el 4 de julio de 2003, frente a médicos neonatólogos, pediatras, estimuladores tempranos, fisiatras, fonoaudiólogos y otras especialidades.



Bibliografía
Sobre Interconsulta:
“Psicoanálisis y Medicina”, Intervención de J Lacán en la mesa redonda del mismo título, realizada en el Colegio de Medicina, 16-02-66, en la Salpétriére.
“En torno a una cosmovisión”, Conferencia XXXV, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo XXII, Editorial A.E.
Sobre Cuerpo y Organismo:
“Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas”, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo I, Editorial A.E.
“El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica”, LACAN, Jacques, Escritos I, Editorial Siglo XXI.
Sobre Psicoanálisis con niños:
“Dos notas sobre el niño”, LACAN, Jacques, Intervenciones y Textos 2, Editorial Manantial.
DE ACA NO
Neonatos: Lenguaje y comunicación.
El lenguaje como campo, es decir cuerpo e instrumento de nuestra comunicación, da base y fundamento al psiquismo que, ya inaugurado, continúa su construcción de todas sus instancias y funciones.
Hablamos de comunicación, y en relación a los recién nacidos lo primero a tener en cuenta es el salto fundamental respecto del carácter de esta comunicación: dentro del vientre materno, se trató de una comunicación en la inclusión de un cuerpo en el otro, no se hizo necesario ni los ojos para ver ni las palabras para expresar, todo fue sensación e impresiones y el sonido de voces conocidas y luego re-conocidas.
Con la llegada de aire por primera vez a los pulmones y los primeros estímulos de luz en las retinas todo cambia. La comunicación entre mamá y bebé, entre bebé y papá, y con el mundo –si bien sigue signada por el cuerpo, aunque ya no “uno en el otro” sino lo que yo llamo “cuerpo a cuerpo”, de lo cual lo mas importante es que se trata de dos (cuerpos) y no de uno sólo- se incluyen fundamentalmente las palabras, que siempre significan algo.
Las palabras en juego durante estos primeros esbozos de comunicación son las de los adultos que ya están instalados en el lenguaje por su propio discurso, entendido “discurso” como el lenguaje que se habla. El bebé recién nacido no habla, al menos no con palabras. “Habla” con gestos, con actitudes corporales, cambiando los sonidos de su llanto, los cuales se constituyen en signo para la madre de la necesidad de su bebé.
Quizá la mayor especificidad del discurso psicoanalítico, entendido también como cuerpo teórico, esté en expresar que entonces las necesidades de todo sujeto al nacer y en construcción, cuando todavía no se ha adueñado de las palabras que componen el lenguaje humano, es del orden de la interpretación, de la lectura... del otro.
¿Qué quiere decir esto?
Que es mama o papá quienes leen los signos en su bebé que refieren a una necesidad y que esta necesidad estará en estos inicios subordinada y mediada por esa interpretación particular. Esto es lo que hace a cada vínculo y cada individuo algo singular. Sin embargo lo más importante a tener en cuenta es que esta lectura que hacemos de los signos del bebé puede ser una lectura ajustada o no tener nada que ver. Puede darse la situación que nos haga creer que nuestro bebé tiene hambre con absoluta seguridad y sin embargo sólo desea tranquilizarse para dormir.
Estar advertidos de que siempre puede tratarse de otra cosa o de algo más, preserva para cada recién nacido el espacio que le corresponderá al sujeto destinado a ser y existir.
Dicho de otro modo, comprender y hacer “jugar” en la comunicación con nuestro bebé que ya no se trata de UNO sino de DOS, que a las sensaciones y primeras impresiones deberemos ponerle palabras y nombrarlas, y que esta traducción deja siempre un “ALGO” imposible de ser expresado...y comprendido, será lo que garantice el “piso” entendiéndolo también como un espacio necesario donde cada sujeto, cada individuo, cada persona pueda manifestarse en el mundo, desplegando las facultades en potencia.






Bibliografía
Sobre Interconsulta:
“Psicoanálisis y Medicina”, Intervención de J Lacán en la mesa redonda del mismo título, realizada en el Colegio de Medicina, 16-02-66, en la Salpétriére.
“En torno a una cosmovisión”, Conferencia XXXV, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo XXII, Editorial A.E.
Sobre Cuerpo y Organismo:
“Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas”, FREUD, Sigmund, Obras Completas, Tomo I, Editorial A.E.
“El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica”, LACAN, Jacques, Escritos I, Editorial Siglo XXI.
Sobre Psicoanálisis con niños:
“Dos notas sobre el niño”, LACAN, Jacques, Intervenciones y Textos 2, Editorial Manantial.

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